【正文】 id Rep Technol Assess）● II型糖尿病二甲雙胍和羅西格列酮（ rosiglitazone） 聯(lián)合療法的降糖效果較單用二甲雙胍更好（雙盲隨機(jī)安慰對照試驗(yàn)）（ JAMA）診斷● 神經(jīng)病理性感覺癥狀不能準(zhǔn)確地診斷 II型糖尿病患者合并多發(fā)神經(jīng)炎（盲法比較臨床試驗(yàn)）（ Diabet Med）● 巴氏染色和濕封涂片診斷陰道滴蟲病的敏感度低但特異性高（ Meta分析 ）（ Am J Med）● 開業(yè)醫(yī)生的綜合檢查可評價(jià)左心室收縮功能障礙（ LVSD） 的危險(xiǎn)性（橫斷面研究）（ BMJ）● 臨床檢查不能準(zhǔn)確診斷新生兒黃疸（盲法比較試驗(yàn)）（ Arch Pediatr Adolesc Med）預(yù)后 ● 糖尿病和非糖尿病患者心肌梗死后的應(yīng)激性高血糖增加死亡危險(xiǎn)性（ 系統(tǒng)綜述 ）（ Lancet）● 首次或再次深靜脈血栓形成后的靜脈血栓栓塞再發(fā)率高（隊(duì)列研究）（Arch Inter Med ）病因?qū)W ● 乳房硅酮植入片未增加結(jié)締組織疾病危險(xiǎn)性（ Meta 分析 ）（ N Engl J Med）● 許多醫(yī)療事件或操作的醫(yī)院死亡率在大醫(yī)院較小醫(yī)院低 （ 系統(tǒng)綜述） （JAMA） 經(jīng)濟(jì)學(xué)● 無并發(fā)癥心肌梗死溶栓后三天以上的住院安排無明顯經(jīng)濟(jì)效益（ 系統(tǒng)綜述）（ JAMA） 鑒別診斷● 簡明的診斷策略可提高急診醫(yī)生對昏厥病人的診斷效率（隊(duì)列研究）（Eur Heart J）(三 )證據(jù)的嚴(yán)格評價(jià)科學(xué)性評價(jià)臨床意義的評價(jià) 科學(xué)性即 真實(shí)性 。onreview,ACP的摘要 ,內(nèi)、外、婦、兒、精神科等，有軟盤、光盤和 Inter發(fā)表 ：（ 1） 美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會雜志 編匯 (ACPJC)與循證醫(yī)學(xué)據(jù) 述性研究 和病例分析配對的病例對照研究 (半試驗(yàn)性 )IV.III.至少有一項(xiàng)設(shè)計(jì)很好的 RCT； 或來自把握度低的 或 把握度很高的 證據(jù) 科學(xué)性 的分級級 別 證據(jù)來源預(yù)后：并發(fā)癥、病程、壽命 應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床決策（一）提出臨床問題病因：急性風(fēng)濕性心瓣膜病伴發(fā)心房纖顫患者：心力衰　　　　竭，主因和誘因？診斷試驗(yàn)與鑒別診斷 (四 )（三）證據(jù)的嚴(yán)格評價(jià)(二 )work)216。Evidence集，每年二期，應(yīng)用于臨床醫(yī)療實(shí)踐 MedicinePhysicians）:雜志 編匯 （ Journal“循證醫(yī)學(xué) ”Sackett:?個(gè)人經(jīng)驗(yàn)患者 (復(fù)雜的人 )參與三者 最妙 的結(jié)合 — 技術(shù)和藝術(shù) (JAMA、梁萬年 )醫(yī)療中的問題最佳 診療效果 科學(xué) 決策最佳研 作出診療決策所需 信息的來源216。首次發(fā)作抗癲癇藥物治療 ,將再發(fā)降低 50 %,但不表明長期預(yù)后有作用。 干擾素 β 與靜脈或口服甲基強(qiáng)的松龍治療 多發(fā)性硬化216。 中風(fēng)單位和阿斯匹林治療 急性缺血性中風(fēng)216。臨床流行病學(xué) 循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)型臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)型臨床醫(yī)學(xué)其他學(xué)科《 循證醫(yī)學(xué)入門 ?個(gè)人經(jīng)驗(yàn)無科學(xué)的證據(jù) ,無循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) :現(xiàn)代科學(xué)證據(jù)的產(chǎn)物 ,臨床流行病學(xué)發(fā)展 的更高階段 臨床流行病學(xué) 科學(xué)證據(jù)研究證據(jù) :是在 (多個(gè)、幾十個(gè) )病人群體病中，經(jīng) 科學(xué)研究 得出的規(guī)律，故一定范圍內(nèi) 可外推經(jīng)驗(yàn) :個(gè)別或少數(shù)病人，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員 個(gè)人的體驗(yàn) ，結(jié)合學(xué)術(shù)理論歸納、推理等積累而成，故有很大的 局限性 第一要素，核心科學(xué)證據(jù) 醫(yī)療中的問題患者參與 最佳診療效果 科學(xué) 決策最佳研 ?篩選 中重度靜脈曲張患者?防止初次出血的發(fā)生 :n β受體阻滯劑 :首選 :(減少出血 :　 排除 1項(xiàng)異源性研究好最新 Meta分析 :各研究在治療指征和控制出血及死亡的療效方面 存在明顯的異源性 (P＜ ):病死率提高 ()。(12mmHg)factors):%and“esophagealhypertension”,男性， 45歲，有 慢性乙肝史 15年因 “乏力、腹脹、少尿 2周 ”入院。病例 :徐德忠一、實(shí)例二、 循證醫(yī)學(xué)概念三、產(chǎn)生的背景四、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性五、 循證醫(yī)學(xué)的基本步驟六、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)幾個(gè)觀點(diǎn)七、國內(nèi)外現(xiàn)狀　　　　 一、實(shí)例循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) 概論概論第四軍醫(yī)大學(xué)流行病學(xué)教研室初步診斷 :“慢性乙肝，肝硬化 ”，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn) “食管靜脈中度曲張 ”。varicealsurgical/ 年肝功能損害程度肝靜脈壓力梯度值（ HVPG） 不理想Meta分析 :出血的發(fā)生率明顯降低 (OR?曲張靜脈套扎術(shù)與無特殊治療的比較 5項(xiàng)臨床試驗(yàn) :OR(NNT首次出血 出血相關(guān)死亡 全病因死亡 (?β受體阻滯劑治療與無特殊治療的比較：好　 9項(xiàng)臨床試驗(yàn) OR~)便宜，簡單，防止胃黏膜出血n 不能耐受患者的替代措施n 分流手術(shù) : 臨床科研方法與實(shí)例評價(jià) 》 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)生必備兩條 : 216。 急性缺血性中風(fēng)發(fā)病后立即使用溶栓治療216。 　單一抗癲癇藥物治療(3) 證明無益或有害的療法216。216。診療決策的受體和 效果體現(xiàn)者病人的挑戰(zhàn) — 法律3．病人情況和要求 ,第三要素，基礎(chǔ)病人在 循證醫(yī)學(xué) 中的作用：第一，提供疾病的真實(shí)信息：如病因因素及其來源 ,癥狀與體征及其演變過程“ 久病成郎中 ” :最了解疾病狀態(tài)可能是 病人本人第二，表達(dá)對診療決策的真實(shí)想法和意愿第三，配合診療措施的實(shí)施和如實(shí)反映診療的效果 臨床流行病學(xué)系和內(nèi)科系 :循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班 系列文獻(xiàn)?美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（ AmericanClub），即 ACPJC?1992年英國成立 Cochrane中心 :Center） :?1996年：成立中國 Cochrane中心，循證醫(yī)學(xué)中心?EBM第一篇文章 (JAMA ,268(17):242025)的副標(biāo)題 :醫(yī)學(xué)實(shí)踐 培訓(xùn)的 新方法 Post: 正如 20世紀(jì)抗生素的發(fā)現(xiàn)對醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)一樣，循證醫(yī)學(xué)將會 徹底改變 21世紀(jì)的醫(yī)療實(shí)踐的模式。（一）提出臨床問題：試驗(yàn)的可靠性、準(zhǔn)確性、可接受　　　性、費(fèi)用和安全性等　　　乳腺癌： B超、乳腺照片：準(zhǔn)確性？治療 預(yù)防：識別和消除危險(xiǎn)因素　　　篩查：早期診斷：乳腺照片普查　　　預(yù)防復(fù)發(fā)：心衰：轉(zhuǎn)換酶抑制劑RCTRCT來自設(shè)計(jì)很好的 非隨機(jī)對照 、前后對照、隊(duì)列研究來自設(shè)計(jì)很好的非試驗(yàn)性研究，如對比性和相關(guān)性 描V.來 ACP與英國醫(yī)學(xué)雜志合辦 :SR）系統(tǒng)、全面地收集全世界的臨床研究報(bào)告，采用 臨床流行病學(xué)評價(jià) 原則篩選后，進(jìn)行 定量綜合分析 ,得出可靠結(jié)論 ,并及時(shí)更新 Cochrane協(xié)作網(wǎng)（ CochraneDisk)二次出版物 ，臨床流行病學(xué)家： 50種權(quán)威 臨床醫(yī)學(xué)雜志：嚴(yán)格按臨床流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)篩選 約為原有文章的 2%美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會雜志編匯： ACPJC：American college of physician Jourmal club● 一個(gè)先進(jìn)的發(fā)展項(xiàng)目：小型私人醫(yī)院在不影響病人滿意度的情況下減少醫(yī)療服務(wù)量（ 隨機(jī)對照試驗(yàn) ）（ JAMA）● 高危高血壓患者