【正文】 盤和 Inter發(fā)表證據的來源（ 2）系統(tǒng)綜述（ systematicreview,SR）系統(tǒng)、全面地收集全世界的臨床研究報告，采用 臨床流行病學評價 原則篩選后，進行 定量綜合分析 ,得出可靠結論 ,并及時更新 Cochrane協作網（ CochraneCollaboration） 、Cochrane圖書館 ACPJCOD(ACPJConDisk)二次出版物 ，臨床流行病學家： 50種權威 臨床醫(yī)學雜志：嚴格按臨床流行病學標準篩選 一線醫(yī)師評審后，以結構摘要形式二次出版約為原有文章的 2%美國內科醫(yī)師學會雜志編匯： ACPJC：American college of physician Jourmal club● 一個先進的發(fā)展項目：小型私人醫(yī)院在不影響病人滿意度的情況下減少醫(yī)療服務量（ 隨機對照試驗 ）（ JAMA）● 高危高血壓患者應用多沙唑嗪（ doxazosin） 較氯噻酮有更多的卒中和心血管事件（隨機對照試驗）（ JAMA）● 心衰病人應用氯沙坦（ losartan） 較開普通（ captopril） 副作用少但不能提高生存率（雙盲隨機對照試驗）（ Lancet）● 胺碘酮（ amiodarone） 較索他洛爾（ sotalol） 或普羅帕酮（ propafenone） 預防首次房顫的作用更好（隨機對照試驗） (N Engl J Med)● 生理性起博與心室性起搏所卒中和心血管事件合并死亡率相似（雙盲隨機對照試驗）（ N Engl J Med）● 阿司匹林對無血管事件的個體能降低心肌梗死的危險（ 系統(tǒng)綜述 ）（ Arch Neurol）美國內科醫(yī)師學會雜志 編匯 （ ACPJC） 2022年 133卷 3期 治療學● 應用安克洛酶（ ancrod） 的急性缺血性卒中在 3個月內保持良好功能狀態(tài)的比例較安慰對照高（ 三盲安慰劑 隨機對照試驗）（ JAMA）● 氣囊血管成形術對腎動脈狹窄病人降壓或延緩疾病進展方面較常規(guī)治療并無更好的效果（盲法隨機對照試驗）（ N Engl J Med）● 侵襲性診斷可降低呼吸機相關性（ ventilatorassociated） 肺炎（ VAP） 的 2周死亡率和減少抗生素用量（盲法隨機對照試驗）（ Ann Intern Med）● 結核菌素試驗陽性艾滋病患者應用 2個月利福平和砒嗪酰胺可預防結核?。S機對照試驗）（ JAMA）● 抗分枝桿菌治療節(jié)段性回腸炎（ Crohn?。┎荒芴岣咂渚徑饴剩?Meta分析 ）（Am J Gastroenterol）● 應用簡便方法能預防導管相關性感染（ catheterrelated infection） (系統(tǒng)綜述 )（ Ann Intern Med）● 青霉素 1天兩次治療鏈球菌性扁挑體炎和 1天三次或更多的效果相同（ meta分析 ）（ Pediatrics）● 急性無并發(fā)癥瘧疾患兒應用乙胺嘧啶 磺胺類藥物加青蒿酯（ artesunate） 治療可提高療效（ 三盲隨機安慰劑 對照試驗）（ Lancet）● 母乳喂養(yǎng)可增加母 嬰傳播 HIV1的危險性（盲法隨機對照試驗）（ JAMA）● 纖維支氣管鏡檢前行 CT檢查可提高支氣管鏡檢對支氣管腫瘤疑似患者診斷的準確度（ accuracy） （ 盲法隨機對照試驗） （ Thorax） ● 噻托溴銨（ tiotropium） 治療慢性阻塞性肺疾病較異丙托溴銨（ ipratropium） 更能改善肺功能（雙盲隨機對照試驗）（ Thorax）● 肺肉瘤患者應用口服而非吸入皮質激素能改善影像學結局（ 系統(tǒng)綜述 ）（Cochrane Database Syst Rev）● 肥胖的氣喘病患者減輕體重能改善肺功能和健康狀況（隨機對照試驗）（ BMJ）● 簡要的初級保健干預對增加體能有一定效果（ 系統(tǒng)綜述 ）（ J Fam Pract）● 發(fā)作型頭痛應用異搏定可減少發(fā)作次數和止痛藥的使用（ 三盲隨機安慰劑 對照試驗）（ BMJ）● 絕經后激素代替療法增加靜脈血栓栓塞和深靜脈血栓癥的危險性（ 三盲隨機安慰劑 對照試驗）（ Ann Intern Med）●“ distant healing” 對改善病人結局經常有效（ 系統(tǒng)綜述 ）（ Ann Intern Med） ● 前列腺根除術后骨盆底訓練（ pelvic floor reeducation, PFR） 減輕尿失禁（雙盲隨機對照試驗）（ Lancet）● 美沙酮維持治療較社會心理強化戒毒對解除鴉片依賴更有效（隨機對照試驗）（ JAMA）● 藥物干預較非藥物干預治療多動癥（ ADHD） 更有效（ 系統(tǒng)綜述 ）（ Evid Rep Technol Assess）● II型糖尿病二甲雙胍和羅西格列酮（ rosiglitazone） 聯合療法的降糖效果較單用二甲雙胍更好（雙盲隨機安慰對照試驗）（ JAMA）診斷● 神經病理性感覺癥狀不能準確地診斷 II型糖尿病患者合并多發(fā)神經炎（盲法比較臨床試驗）（ Diabet Med）● 巴氏染色和濕封涂片診斷陰道滴蟲病的敏感度低但特異性高（ Meta分析 ）（ Am J Med）● 開業(yè)醫(yī)生的綜合檢查可評價左心室收縮功能障礙（ LVSD） 的危險性（橫斷面研究）（ BMJ）● 臨床檢查不能準確診斷新生兒黃疸（盲法比較試驗）（ Arch Pediatr Adolesc Med）預后 ● 糖尿病和非糖尿病患者心肌梗死后的應激性高血糖增加死亡危險性（ 系統(tǒng)綜述 ）（ Lancet）● 首次或再次深靜脈血栓形成后的靜脈血栓栓塞再發(fā)率高（隊列研究）（Arch Inter Med ）病因學 ● 乳房硅酮植入片未增加結締組織疾病危險性（ Meta 分析 ）（ N Engl J Med）● 許多醫(yī)療事件或操作的醫(yī)院死亡率在大醫(yī)院較小醫(yī)院低 （ 系統(tǒng)綜述） （JAMA） 經濟學● 無并發(fā)癥心肌梗死溶栓后三天以上的住院安排無明顯經濟效益（ 系統(tǒng)綜述）（ JAMA） 鑒別診斷● 簡明的診斷策略可提高急診醫(yī)生對昏厥病人的診斷效率（隊列研究）（Eur Heart J）(三 )證據的嚴格評價科學性評價臨床意義的評價 科學性即 真實性 。評價科學性，應該對文獻的研究設計、實施過程、總結分析進行逐一檢查，視 其是否 符合臨床流行病學的原理與方法 。56歲， HC， 女性， 因煩渴、多尿就診 ，體檢：有肥胖癥，無糖尿病合并癥。葡萄糖氧化酶試驗： 尿糖 +++；食后 2小時血糖定量為 280mg/dl 尿酮反復陰性。醫(yī)囑患者節(jié)食減肥。最初減重 10磅后，體重持續(xù)不變，尿糖持續(xù)上升。 患者希望不再打針，改成服藥。問題：患者要求 口服降血糖劑替換胰島素注射劑是否合理？病例摘要“對于中年的體重過重的糖尿病患者 ,減肥為一理想的方法 ,… 但效果幾乎總是不好的 ,因此 ,對于這類病人以及對于那些體重不過重的成年糖尿病病人 ,如果血糖持續(xù)偏高 ,應再加上口服降血糖劑 ,…在六十年代 ,由美國國立衛(wèi)生研究院發(fā)起的全國各大學糖尿病研究協作規(guī)劃 (UGDP)證明 :中年糖尿病患者 ,若以固定劑量的磺酰、甲磺丁脲（ D860） 治療 ,雖有一定意義 ,但突然死亡增加 …… 許多對糖尿病有豐富經驗的學者對 UGDP研究的意義 尚有疑問并繼續(xù)使用 D860”(1980年版哈里遜 “內科學原理 ”)1979年版的希氏內科學 :經普查經糖尿病診斷經專項檢驗計劃查得從開業(yè)醫(yī)師轉診來(有 12所醫(yī)院參加 )823例病人被選為 觀察對象1)成年型者2)無酮病者3)非胰島素依賴者4)期望壽命尚大于五年者PLBO(飲食控制 加惰性藥劑 )205人TOLB(飲食控制加 D860)204人ISTD(飲食控制加固定劑量胰島素）210人IVAR（ 飲食控制加 不定劑量 胰島素）204人觀察 心血管病 總死亡原因數 數 % 數 %PLBO2051021TOLB2042630ISTD2101320IVAR2041218PUGDP各組死亡數死因分類 意見內容 偏 倚不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對象 選擇使用固定劑量的 D860或胰島素同臨床實際不符 設計中斷治療或 D860轉組的死亡數歸原組 測量為什么 D860組總死亡率增高無統(tǒng)計學意義大多數死亡發(fā)生在少數醫(yī)院 選擇 D860組內含一些心血管病較嚴重的患者 選擇、混雜7