[臨床醫(yī)學(xué)]主動脈夾層(已修改)
2025-02-26 05:33 本頁面
【正文】 主動脈夾層動脈瘤 的急診診斷 崔小川 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 病歷（一） ? 男性 ， 65歲 ， 主因胸疼 3小時入院 。 ? 現(xiàn)病史： 3小時前 ， 患者無明顯誘因出現(xiàn)胸部疼痛 ， 為脹痛 ， 無出汗 ， 吸氣時疼痛加重 ， 疼痛部位正中偏下 ， 向兩肩部放射 。 ? 既往史：體健 。 ?查體： BP： 100/60mmHg （ 雙上肢 ）110/70 mmHg （ 雙下肢 ） P68次 /分 R20次 /分 T： ℃ 一般狀況可 ， 皮膚無出汗 ， 神志清楚 ， 表情平靜 ， 口唇無紫紺 ， 胸骨 、 肋骨及肋軟骨無壓痛 ， 雙肺呼吸音清 ， 未聞及干濕羅音 ， 心界不大 ， 心音有力 ，心率： 68次 /分 ， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音 。 腹軟 ， 劍下輕壓痛 ， 無反跳痛及肌緊張 。 腸鳴音正常 ， 未聞及血管雜音 。四肢肌力正常 。 ?化驗及輔助檢查 ： WBC 12 109/L， HB 127g/L 尿常規(guī)：正常 血凝分析：正常 D二聚體 〉 2022ug/ml ECG： 正常 胸片：雙肺未見異常 ， 縱隔無增寬 。 B超：肝膽胰脾腎未見異常 。 ?診治 ：抗炎 、 靜點硝甘 、 抑酸 ? 第二天，患者癥狀無好轉(zhuǎn)，疼痛位置未變，但放射至兩側(cè)腰部，故行腹部血管超聲檢查。腹部血管超聲示腹主動脈夾層動脈瘤。而后做主動脈增強 CT掃描示降主動脈、腹主動脈夾層動脈瘤 。收入血管外科行支架治療后病愈出院。 ?診斷體會： 不典型之處 ：疼痛不劇烈 ， 血壓不高 ， 胸片縱隔無增寬 。 有提示之處 ：疼痛放射位置下移。 病歷（二） ? 男性 ， 65歲 ， 主因 “ 突然胸痛伴意識不清 2小時 ” 入搶救室 。 2小時前 ， 患者突然覺胸痛 、 胸悶 ，即來急診就診 ， 作心電圖正常 ， 在就診過程中 ， 突然意識不清 ， 呼吸節(jié)律不規(guī)整 ， 入搶救室 。 既往有高血壓病史 。 ?入院查體： BP 80/50㎜ Hg 昏迷 ， 呼吸不規(guī)律 ， HR 58次 /分 ， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音 ， 腹部未聞及血管雜音 。 即刻行氣管插管 ， 插管后 ， 患者即清醒 ，發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體不能活動 ， 查體 ， 右上肢肌力 5級 ， 右下肢肌力 5級 ， 左上肢肌力 0級 ， 左下肢肌力 0級 ， 左下肢足背動脈搏動消失 。 雙側(cè)巴氏征 （ － ） 。 考慮腦梗 。 ? 在隨后兩天，患者腎功能急劇惡化，因患者多系統(tǒng)受損，考慮是否存在夾層，行床旁彩超懷疑夾層，進一步行主動脈增強CT掃描示 DeBakeyⅠ 型夾層動脈瘤 。收入血管外科第六天死亡。 ?診斷體會： 胸痛伴偏癱 ， 急性腎衰是夾層的多系統(tǒng)受累的典型表現(xiàn) ， 如對夾層的表現(xiàn)掌握很好 ， 不難想到 。 病歷（三） ? 男性 ， 36歲 ， 主因 “ 胸背痛三天 ” 而由門診轉(zhuǎn)來 。 ? 三天前 ， 患者無誘因出現(xiàn)胸痛 ， 左后背痛 ，為隱痛 ， 無出汗 ， 側(cè)臥睡眠不受影響 ， 不能仰臥 ， 到心內(nèi)門診就診 ， 心電圖正常 ， 胸片未發(fā)現(xiàn)異常 而回家 。 二天前 ， 再次就診于心內(nèi)門診 ，行超聲心動檢查示主動脈增寬 ， 因懷疑夾層動脈瘤而轉(zhuǎn)來急診 。 既往有高血壓 ， 未規(guī)律用藥 。
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