【正文】 中樞性尿崩癥一，要點(diǎn)解析1，該例患者每日尿量達(dá)6500ml，多尿確定。對(duì)于多尿的診斷思路，究其病因大致可分為水?dāng)z入或排出過(guò)多的原發(fā)性疾病和原發(fā)性腎臟溶質(zhì)性吸收不良性疾病兩大類。水?dāng)z入過(guò)多常見(jiàn)精神性煩渴、下視丘疾?。ㄈ缪装Y、感染、腫瘤和肉芽腫性疾病等）、以及藥物性多飲。腎小管對(duì)水的重吸收減少包括抗利尿激素缺乏（如中樞性尿崩癥、藥物抑制抗利尿激素的釋放等）和腎小管對(duì)抗利尿激素?zé)o反應(yīng)。后者稱為腎性尿崩癥，又分先天性和獲得性兩類。獲得性腎性尿崩癥可繼發(fā)于尿路梗阻、腎動(dòng)脈狹窄、腎移植、急性腎小管壞死、低鉀、慢性高鈣血癥、藥物（如鋰鹽、地美環(huán)素等）、以及全身性疾病如干燥綜合征等。原發(fā)性腎臟溶質(zhì)性吸收不良性疾病常見(jiàn)于糖尿病、慢性腎盂腎炎、以及使用了各種利尿劑后等。2，尿崩癥常常提示存在更為嚴(yán)重的疾病，因而病因診斷極其重要。尿崩癥的病因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。原發(fā)性者病因不明，部分與遺傳有關(guān)。繼發(fā)性尿崩癥的病因中腫瘤占絕大多數(shù)（52%），其次為炎癥（20%），其余為顱外傷、腦血管病變、肉芽腫、顱內(nèi)或垂體手術(shù)損及視上－垂體束等。尿崩癥的主要臨床特征為多尿，繼而引起多飲和煩渴。每日尿量及飲水量多在5000ml以上。尿比重低，~。病人還常有食欲不振、疲乏無(wú)力、皮膚干燥、口干便秘、頭痛失眠、精神焦慮、體重減輕等不適和表現(xiàn)。根據(jù)典型表現(xiàn)和特點(diǎn)，一般診斷不難。其診斷要點(diǎn)包括：多尿，一般在5000ml以上；低比重尿，低滲尿，尿滲透壓血滲透壓，一般尿滲透壓低于200mOsm/L，部分性尿崩癥患者尿滲透壓可高于290mOsm/L；禁水試驗(yàn)不能使尿滲透壓和尿比重增加；去氨加壓素治療有明顯效果。3，中樞性尿崩癥的病因常見(jiàn)于以下疾病：1）下丘腦垂體區(qū)的占位性病變或浸潤(rùn)性病變：最常見(jiàn)于各種良性或惡性腫瘤病變，原發(fā)的如顱咽管瘤、生殖細(xì)胞瘤、腦膜瘤、垂體腺瘤等，繼發(fā)的如肺或乳腺轉(zhuǎn)移癌，也可為淋巴瘤、白血病等。垂體瘤一般很少引起后葉癥狀，如出現(xiàn)了后葉的癥狀，多考慮垂體感染等。肉芽腫性疾病或感染性及免疫性疾病也可導(dǎo)致。該例患者為年輕女性，MRI示垂體柄結(jié)節(jié)樣增粗，首先考慮下丘腦垂體區(qū)占位性病變所致，如生殖細(xì)胞瘤、結(jié)節(jié)病、組織細(xì)胞增多癥，可通過(guò)行腰穿檢查腦脊液壓力、βHCG和AFP等腫瘤標(biāo)記物，以及頭顱正側(cè)位片等以明確。患者無(wú)頭痛、發(fā)熱等，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素已3周，復(fù)查鞍區(qū)MRI垂體柄增粗病變無(wú)明顯改變，不支持淋巴細(xì)胞性垂體炎、神經(jīng)垂體炎等?；颊咭酂o(wú)皮疹、骨骼病變等郎格罕氏組織細(xì)胞增多癥的表現(xiàn)，故也不支持。2）頭部外傷：外傷常伴有顱骨骨折，但也有不嚴(yán)重的頭部外傷史，可在顱外傷后數(shù)年才出現(xiàn)尿崩癥。3）涉及下丘腦的手術(shù)幾乎都有不同程度尿崩癥，并常在術(shù)前已有垂體前葉功能減退。該患者無(wú)相關(guān)手術(shù)史，不支持。4）特發(fā)性：只有在排除各種顱內(nèi)病變和全身疾病后才被考慮，常在兒童期起病。5）家族性：為常染色體顯性遺傳，由家族發(fā)病史可循。4，生殖細(xì)胞瘤屬胚細(xì)胞腫瘤，最常見(jiàn)的部位是松果體區(qū)，其次是鞍上區(qū)，約5~10%的顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤可在松果體和鞍上區(qū)同時(shí)發(fā)生。男孩好發(fā)，有侵犯垂體柄傾向。當(dāng)腫瘤較小僅累及垂體柄時(shí)可見(jiàn)垂體柄部增粗。主要產(chǎn)生三組癥狀：顱內(nèi)壓升高、鄰近結(jié)構(gòu)受壓和內(nèi)分泌紊亂癥狀。尿崩癥、視力損害和腺垂體功能減退常被稱為生殖細(xì)胞瘤“三聯(lián)征”。生殖細(xì)胞瘤的腫瘤細(xì)胞易脫落，出現(xiàn)腦脊液內(nèi)種植，如腦脊液脫落細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病理細(xì)胞，即可明確診斷。生殖細(xì)胞瘤患者的腦脊液223。hCG濃度一般大于外周血中的223。hCG濃度，且腦脊液中的223。hCG。本例患者腦脊液中的βHCG為6mIU/ml，且大于外周血中的βHCG濃度（）。當(dāng)對(duì)尿崩癥的診斷存有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)每3~6個(gè)月復(fù)查MRI，這點(diǎn)對(duì)兒童尤為重要，因?yàn)樵龃值拇贵w柄可能提示有生殖細(xì)胞瘤，若垂體柄在隨診過(guò)程中縮小，則可能的診斷是淋巴細(xì)胞性漏斗垂體炎。在治療上生殖細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，（分17次），另加松果體區(qū)強(qiáng)化照射20Gy（分12次）。少數(shù)生殖細(xì)胞瘤患者在接受高劑量放療后再予以骨髓移植，可顯著延長(zhǎng)患者的壽命?；煵荒軉为?dú)治療生殖細(xì)胞瘤，但對(duì)青少年的患者，化療可減少放療的副作用。生殖細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)后因放射劑量小，一般可考慮第二次放療。反對(duì)各種“放射刀”治療初治的生殖細(xì)胞瘤，因?yàn)樯臣?xì)胞瘤需要照射的部位大以防止擴(kuò)散，而放射刀的治療范圍太小。5，禁水加壓素試驗(yàn)有助于鑒別尿崩癥的類型。正常人及精神性煩渴者禁水后，體重、血壓、血滲透壓變化不大，尿量逐漸減少，尿比重升高（），尿滲透壓升高，大于血滲透壓2倍以上，波動(dòng)在600~800mOsm/L左右。注射加壓素后，尿滲透壓不能進(jìn)一步明顯上升（上升幅度不超過(guò)9%），有時(shí)甚而下降。尿崩癥患者禁水后尿量無(wú)明顯減少，體重下降3%，嚴(yán)重者血壓也會(huì)出現(xiàn)下降，并可伴有煩躁等精神癥狀，尿滲透壓無(wú)明顯升高，低于血滲透壓。注射水劑加壓素后尿量減少，尿滲透壓明顯上升，較前10%，甚至成倍升高。部分性尿崩癥患者禁水后的尿滲透壓也可有一定程度的升高，并可以超過(guò)血滲透壓。還有的尿崩癥患者禁水剛開始時(shí)，尿滲透壓可以升高，但高到一定程度后便又下降，具體原因不清楚。腎性尿崩癥禁水后尿液不能濃縮，注射水劑加壓素后仍無(wú)反應(yīng)。判斷禁水加壓素試驗(yàn)過(guò)程中達(dá)到平臺(tái)期的標(biāo)準(zhǔn)如下：1）兩次尿滲透壓的差值小于30mOsm/L；2）血滲透壓大于305mOsm/L；3）患者體重下降超過(guò)3~5%；4）血壓下降；5）血鈉大于150mmol/L。禁飲至平臺(tái)期一般需要10~12小時(shí)，甚至更長(zhǎng)。對(duì)于兒童青少年患者，應(yīng)先密切觀察患兒最長(zhǎng)多少時(shí)間可以不喝水，然后再?zèng)Q定從什么時(shí)候開始禁水。觀察尿滲透壓的變化應(yīng)測(cè)定注射加壓素后2小時(shí)的滲透壓值，1小時(shí)的尿滲透壓有時(shí)還沒(méi)有及時(shí)上升。6，本例患者垂體MRI檢查提示垂體柄結(jié)節(jié)樣增粗，并在治療上曾口服糖皮質(zhì)激素20天，在診斷上主要考慮是否為淋巴細(xì)胞性垂體炎，但經(jīng)激素治療后垂體影像學(xué)檢查無(wú)明顯變化，故排除了該診斷。淋巴細(xì)胞性垂體炎是指由于自身免疫反應(yīng)引起的垂體部位的炎癥，以垂體淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、垂體組織破壞繼而發(fā)生垂體功能異常為特征。其MRI 特征表現(xiàn)為垂體柄彌漫性增粗，MRI上正常的逐漸平滑變細(xì)的漏斗柄形狀消失，存在不同程度的不對(duì)稱。多見(jiàn)于妊娠期和產(chǎn)后年輕的女性，并且可合并其他自身免疫性疾病。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療有效，能有效的縮小垂體腫塊和增粗的垂體柄的體積，同時(shí)糖皮質(zhì)激素也能替代受損的腎上腺皮質(zhì)功能。最常用的糖皮質(zhì)激素有潑尼松（劑量20~60mg/天）、氫化可的松和甲基強(qiáng)地松龍（120 mg/天，共2周）。根據(jù)其對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)（病變體積的縮小和激素缺乏狀態(tài)的改善），有助于確定疑診病歷的最終診斷。除淋巴細(xì)胞性垂體炎外與垂體柄增粗相關(guān)的疾病還包括有生殖細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、下丘腦及長(zhǎng)門脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤（如乳腺癌或肺癌）、肉芽腫性疾?。ɡ屎奔?xì)胞組織細(xì)胞增多癥、結(jié)節(jié)病、韋格納肉芽腫、非朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥）以及結(jié)核等。7，采用常規(guī)劑量的水劑加壓素或DDAVP進(jìn)行試驗(yàn)性治療可以鑒別中樞性尿崩癥或腎性尿崩癥。具體的觀察方法是：觀察期間自由飲水，第一天從8am開始，留每2小時(shí)的尿量至8pm；第二日留取8am至第三日8am的總的尿量；，并每2小時(shí)留取小便，與服藥前進(jìn)行比較，看小便量的減少情況。不能單純比較24小時(shí)總的尿量，因?yàn)橐坏┧幮Ш螅罅粲隗w內(nèi)的尿量又會(huì)尿出，致總的尿量沒(méi)有大的變化，故應(yīng)主要比較每小時(shí)的尿量。如果中樞性尿崩癥患者突然出現(xiàn)尿量減少，常提示病情的加重，可能合并糖皮質(zhì)激素的缺乏。尿崩癥的患者在治療過(guò)程中，如果沒(méi)有口渴的癥狀，此時(shí)要警惕血鈉的濃度，如果血鈉高，則應(yīng)明確是否因飲水不足所致，否則有可能存在渴感中樞障礙。本例患者在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)如餐前口服彌凝，夜尿0次，如在進(jìn)食后再口服彌凝，夜間需小便2~3次。囑患者口服彌凝前不要進(jìn)食以免影響藥物吸收。彌凝不能與飯同服，如同服則會(huì)使藥物的效價(jià)降低40~50%。彌凝的服藥時(shí)間應(yīng)與進(jìn)食相隔1小時(shí)即可。中老年患者患尿崩癥給予彌凝治療，可能剛開始時(shí)效果并不好，可能是因?yàn)槟昀匣颊叩哪I小管尿濃縮功能減退。8，臨床上原發(fā)性煩渴與部分性中樞性尿崩癥常難以鑒別，因?yàn)檫@兩種情況下，禁水均可引起一定的尿液濃縮，尿滲透壓通?？梢猿^(guò)血漿滲透壓，但都不能達(dá)到正常人的800~1000mOsm/L的水平。以下情況可供參考來(lái)鑒別原發(fā)性煩渴與部分性尿崩癥：1）中樞性尿崩癥的癥狀通常是突然產(chǎn)生的，其渴感可以持續(xù)整個(gè)白天和黑夜并渴望攝入冷飲；而原發(fā)性煩渴的癥狀多逐漸發(fā)生，渴感夜晚可以并不明顯。2）如果標(biāo)準(zhǔn)劑量的DDAVP能使多尿和渴感緩解而又不產(chǎn)生血鈉升高，則幾乎可以斷定為部分性中樞性尿崩癥；如果煩渴癥狀沒(méi)有改善而患者產(chǎn)生了低鈉血癥，則為原發(fā)性煩渴或患者存在渴感異常。3）在給予DDAVP后，部分性中樞性尿崩癥者通?？梢允鼓蛞哼M(jìn)一步濃縮至少10%，而原發(fā)性煩渴者則無(wú)進(jìn)一步濃縮。4）部分性中樞性尿崩癥患者的血鈉經(jīng)常是在正常的高限，而原發(fā)性煩渴者的血鈉水平則多在正常的低限。5）血尿酸水平在兩者之間也是有區(qū)別的，原發(fā)性煩渴者的尿酸水平多低于300umol/L，而尿崩癥者則一般高于300umol/L。二，臨床精粹1，多尿的病因大致可分為水?dāng)z入或排出過(guò)多的原發(fā)性疾病和原發(fā)性腎臟溶質(zhì)性吸收不良性疾病兩大類。2，尿崩癥常常提示存在更為嚴(yán)重的疾病，因而病因診斷極其重要。尿崩癥的病因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。原發(fā)性者病因不明，部分與遺傳有關(guān)。繼發(fā)性尿崩癥的病因中腫瘤占絕大多數(shù)（52%），其次為炎癥（20%），其余為顱外傷、腦血管病變、肉芽腫、顱內(nèi)或垂體手術(shù)損及視上－垂體束等。3，診斷要點(diǎn)包括：多尿、低比重尿、低滲尿、尿滲透壓血滲透壓、禁水試驗(yàn)不能使尿滲透壓和尿比重增加、去氨加壓素治療有明顯效果。4，中樞性尿崩癥的常見(jiàn)病因包括下丘腦垂體區(qū)的占位性病變或浸潤(rùn)性病變、頭部外傷、涉及下丘腦的手術(shù)、特發(fā)性以及家族性遺傳等。5，生殖細(xì)胞瘤男孩好發(fā)，有侵犯垂體柄傾向，主要產(chǎn)生三組癥狀：顱內(nèi)壓升高、鄰近結(jié)構(gòu)受壓和內(nèi)分泌紊亂癥狀。尿崩癥、視力損害和腺垂體功能減退常被稱為生殖細(xì)胞瘤“三聯(lián)征”。在治療對(duì)放療敏感。6，生殖細(xì)胞瘤患者的腦脊液223。hCG濃度一般大于外周血中的223。hCG濃度，且腦脊液中的223。hCG。7，禁水加壓素試驗(yàn)有助于鑒別尿崩癥的類型。判斷禁水加壓素試驗(yàn)過(guò)程中達(dá)到平臺(tái)期的標(biāo)準(zhǔn)：1）兩次尿滲透壓的差值小于30mOsm/L；2）血滲透壓大于305mOsm/L；3）患者體重下降超過(guò)3~5%；4）血壓下降；5）血鈉大于150mmol/L。禁飲至平臺(tái)期一般需要10~12小時(shí)，甚至更長(zhǎng)。8，淋巴細(xì)胞性垂體炎是指由于自身免疫反應(yīng)引起的垂體部位的炎癥，以垂體淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、垂體組織破壞繼而發(fā)生垂體功能異常為特征。多見(jiàn)于妊娠期和產(chǎn)后年輕的女性，并且可合并其他自身免疫性疾病。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療有效，最常用的糖皮質(zhì)激素有潑尼松（劑量20~60mg/天）、氫化可的松和甲基強(qiáng)地松龍（120 mg/天，共2周）。9，采用常規(guī)劑量的水劑加壓素或DDAVP進(jìn)行試驗(yàn)性治療可以鑒別中樞性尿崩癥或腎性尿崩癥。10，如果中樞性尿崩癥患者突然出現(xiàn)尿量減少，常提示病情的加重，可能合并糖皮質(zhì)激素的缺乏。如果突然口渴癥狀消失，要警惕是否存在渴感中樞障礙。11，彌凝不能與飯同服，如同服則會(huì)使藥物的效價(jià)降低40~50%。彌凝的服藥時(shí)間應(yīng)與進(jìn)食相隔1小時(shí)即可。12，原發(fā)性煩渴與部分性尿崩癥的鑒別要點(diǎn)：1）中樞性尿崩癥的癥狀通常是突然產(chǎn)生的，而原發(fā)性煩渴的癥狀多逐漸發(fā)生；2）標(biāo)準(zhǔn)劑量的DDAVP能使部分性中樞性尿崩癥者多尿和渴感緩解而又不產(chǎn)生血鈉升高，但不能改善原發(fā)性煩渴者的煩渴癥狀且可產(chǎn)生了低鈉血癥；3）在給予DDAVP后，部分性中樞性尿崩癥者通?？梢允鼓蛞哼M(jìn)一步濃縮至少10%，而原發(fā)性煩渴者則無(wú)進(jìn)一步濃縮；4）部分性中樞性尿崩癥患者的血鈉經(jīng)常是在正常的高限，而原發(fā)性煩渴者的血鈉水平則多在正常的低限；5）原發(fā)性煩渴者的尿酸水平多低于300umol/L，而尿崩癥者則一般高于300umol/L。腎性尿崩癥一，要點(diǎn)解析1，腎性尿崩癥分為原發(fā)與繼發(fā)兩種，原發(fā)性者多呈X連鎖隱性遺傳，由女性遺傳，男性發(fā)病，女性攜帶者無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀，多為家族性。近年來(lái)已把腎性尿崩癥基因精確定位于X染色體長(zhǎng)臂Xq28區(qū)帶上。常出生后即有癥狀，彌凝治療無(wú)效，鞍區(qū)MRI一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；繼發(fā)性者多繼發(fā)于多種疾病所導(dǎo)致的腎小管損害，如慢性腎盂腎炎、阻塞性尿路疾病、RTA、腎小管壞死等。本例患者常需要與家族性中樞性尿崩癥以及特發(fā)性尿崩癥進(jìn)行鑒別。家族性中樞性尿崩癥主要包括常染色體顯性遺傳性尿崩癥和DIDMOAD綜合征等。本例患者無(wú)類似疾病家族史，患者母親未見(jiàn)煩渴多飲、小便量多等，但患者自幼起病，無(wú)難產(chǎn)史，無(wú)生長(zhǎng)障礙，亦無(wú)糖尿病、聽力減退等，彌凝療效差等，故可排除家族性中樞性尿崩癥和特發(fā)性尿崩癥。結(jié)合患者禁水－加壓素試驗(yàn)提示血滲透壓明顯增加的同時(shí)尿滲透壓不高，給予垂體后葉素后尿滲透壓無(wú)明顯升高，鞍區(qū)MRI平掃+增強(qiáng)檢查可以看到垂體后葉高信號(hào)等，原發(fā)性腎性尿崩癥診斷明確。2，腎性尿崩癥的治療原則是供給大量液體，防止脫水，減少糖、鹽等溶質(zhì)攝入，改善病人的精神和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。藥物治療上可給予氫氯噻嗪25～50mg tid口服，可使尿量減少50%，其機(jī)制可能是通過(guò)影響遠(yuǎn)端腎小管產(chǎn)生負(fù)鈉平衡來(lái)刺激近端小管對(duì)鈉的再吸收。吲哚美辛（常用劑量為25mg tid）也可使尿量明顯減少，尤其是與氫氯噻嗪并用時(shí)。吲哚美辛為非甾體類抗炎藥（NSAIDs），在腎性尿崩癥患者伴有高前列腺素E綜合征時(shí)，使用NSAIDs治療能阻止前列腺素生成，又能改善臨床癥狀。臨床研究發(fā)現(xiàn)：NSAIDs與噻嗪類利尿藥聯(lián)合應(yīng)用療效更好，甚至可作為急救用藥，且NSAIDs用于治療腎性尿崩癥的安全性較用于其他腎臟疾病高。這可能與患者同時(shí)伴有高前列腺素E綜合征有關(guān)。部分患者開始治療時(shí)有效，但療效會(huì)逐漸減弱，可以考慮間斷使用。如患者并發(fā)低血鉀及其他電解質(zhì)缺乏，可補(bǔ)給鉀鹽或相應(yīng)電解質(zhì)等對(duì)癥處理。大多數(shù)腎性尿崩癥患者隨年齡的增加，病情可以減輕。3，腎性尿崩癥的主要并發(fā)癥包括：1）膀胱膨脹、輸尿管擴(kuò)張及腎盂積水和慢性腎功能衰竭。并發(fā)以上疾病的原因是由于病程較長(zhǎng)，尿量過(guò)多引起淤積所致。2）高滲性脫水及電解質(zhì)紊亂，如低血鉀或高鈉血癥。3）生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)育障礙。