【正文】 等操作中。4，血鈉的升高或降低都意味著水平衡及滲透壓的紊亂，低鈉血癥表示細(xì)胞外液腔水過(guò)量。4，腫瘤對(duì)垂體其他細(xì)胞功能的影響的原因包括三個(gè)方面：腫瘤壓迫垂體柄、腫瘤對(duì)正常垂體組織的直接壓迫作用、向上壓迫下丘腦使下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌纖維功能異常。甲狀腺激素抵抗綜合征一，要點(diǎn)解析1，甲狀腺激素通過(guò)結(jié)合特異性細(xì)胞核甲狀腺激素受體發(fā)揮作用。2，甲狀腺激素抵抗綜合征作為一個(gè)臨床疾病于1967年被首次提出。本例患者為約9歲女孩，因脾氣暴躁、易怒、多動(dòng)而就醫(yī)。其次為甲狀腺激素受體數(shù)目減少，導(dǎo)致甲狀腺激素作用減弱。4，甲狀腺激素抵抗綜合征的臨床表現(xiàn)差異甚大，可從臨床上無(wú)任何癥狀大多數(shù)時(shí)候僅表現(xiàn)為甲狀腺腫大，到臨床表現(xiàn)甚為嚴(yán)重，如表現(xiàn)為智力低下、心動(dòng)過(guò)速、甲狀腺腫大、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和聽(tīng)力受損等。對(duì)于選擇性垂體甲狀腺激素不敏感型應(yīng)積極控制甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀，可應(yīng)用抗甲狀腺藥物或131Ⅰ放射性治療等。遺傳性或獲得性甲狀腺結(jié)合蛋白增多癥患者多有TT4升高，而FTFT4值正常，TBG水平升高。各種甲狀腺激素受體的表達(dá)存在組織特異性?xún)A向，提示它們?cè)诓煌慕M織中發(fā)揮著不同的功能。5，至今為止只有極少數(shù)的患者被確認(rèn)為甲狀腺激素ɑ受體基因突變，這些患者的甲狀腺激素和促甲狀腺激素水平一般正常，但臨床上有甲狀腺功能減退癥的表現(xiàn)、生長(zhǎng)遲緩和便秘等。11，臨床上還有應(yīng)用溴隱亭和生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物治療甲狀腺激素不敏感綜合征的報(bào)道，但長(zhǎng)期療效有待確認(rèn)。在診斷上依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)包括以下4點(diǎn)：盡管甲狀腺素濃度增高，而血清TSH濃度仍高于正常；垂體瘤的存在；腫瘤內(nèi)促甲狀腺素的驗(yàn)證；以及切除垂體瘤后甲狀腺功能亢進(jìn)消失。外周抵抗型的特點(diǎn)為周?chē)M織對(duì)甲狀腺激素不反應(yīng)或不敏感，而垂體多無(wú)受累，對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)正常。另外，一些非特異性檢測(cè)指標(biāo)也可用于兩者的鑒別：甲狀腺激素抵抗綜合征患者之鐵蛋白、性激素結(jié)合球蛋白、肝臟的酶類(lèi)含量一般正常，而TSH分泌型垂體瘤患者這些物質(zhì)的含量則升高。5，TSH分泌型垂體瘤還需要與原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥進(jìn)行鑒別。2）如果有手術(shù)和藥物治療禁忌時(shí)，則可考慮行放射性治療，但放射性治療的有效率目前還不明確。2，約70~80%的TSH分泌型垂體瘤只單一分泌TSH，但也有約20~25%的腫瘤可與其他激素協(xié)同分泌，包括GH、PRL以及ACTH。9，TSH分泌型腫瘤患者之TSH對(duì)TRH的反應(yīng)遲鈍，而甲狀腺素抵抗綜合征患者的TSH在TRH刺激下會(huì)上升。4）多巴胺激動(dòng)劑也可用于治療TSH分泌型垂體瘤。對(duì)于有垂體占位的患者，推薦檢測(cè)IGF1以排除巨人癥。3，巨人癥為一緩慢進(jìn)展性疾病，發(fā)病隱匿，早期診斷有一定的困難，需要與一些疾病進(jìn)行鑒別。3）馬方綜合征：瘦高體型，四肢手指細(xì)長(zhǎng)，關(guān)節(jié)過(guò)伸，指間距大于身高，上部量大于下部量，血生長(zhǎng)激素水平正常。若垂體瘤持續(xù)增大會(huì)迫使其他激素分泌減少，導(dǎo)致垂體前葉功能減退。術(shù)前藥物治療有助于瘤體縮小，對(duì)根治手術(shù)有益。對(duì)于術(shù)后疾病仍持續(xù)存在者，常規(guī)推薦使用藥物治療。7，巨人癥治療的首要目標(biāo)是降低死亡率，通過(guò)正確的治療可使其死亡率降至普通人群水平。放療后應(yīng)反復(fù)測(cè)定垂體功能并持續(xù)多年，因?yàn)榇贵w功能減退可在放療后10年或更久才出現(xiàn)。本患者瘤體較大，影像學(xué)顯示瘤體內(nèi)部密度尚均勻，但應(yīng)該警惕垂體卒中的發(fā)生。5，巨人癥的臨床表現(xiàn)常始于幼年，持續(xù)長(zhǎng)高直至性腺發(fā)育完全，若缺乏促性腺激素，性腺不發(fā)育或發(fā)育延遲，骨骺不閉合，生長(zhǎng)激素可持續(xù)加速長(zhǎng)高。為監(jiān)測(cè)放療的效果，推薦在停用藥物治療后每年檢測(cè)GH/IGF1進(jìn)行重新評(píng)估。13，巨人癥治療的首要目標(biāo)是降低死亡率，決定死亡率的主要因素是基礎(chǔ)GH、IGF1升高、年齡、病程、高血壓、糖尿病和心臟病。9，對(duì)于伴有嚴(yán)重咽部肥厚、睡眠呼吸暫停綜合征和高動(dòng)力型心衰的患者，術(shù)前使用生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物可以顯著降低發(fā)生手術(shù)相關(guān)性嚴(yán)重合并癥的風(fēng)險(xiǎn)。4，巨人癥的早期診斷有一定的困難，需要與一些疾病進(jìn)行鑒別。3，垂體其他細(xì)胞被破壞引起暫時(shí)性或永久性靶腺功能減退癥。如果有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)使用甲狀腺超聲加以確認(rèn)。使用奧曲肽治療剛開(kāi)始時(shí)常會(huì)出現(xiàn)腹痛和腹瀉，但會(huì)隨著用藥時(shí)間的增加而逐漸緩解。放療后還應(yīng)每年進(jìn)行全垂體激素的檢測(cè)以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)垂體功能減退和其他放療的后續(xù)效應(yīng)。如果第一次手術(shù)后在蝶鞍內(nèi)有殘留腫瘤組織，可考慮再次手術(shù)治療。生長(zhǎng)激素分泌過(guò)量還可表現(xiàn)為手腳肥厚增大；皮厚多汗、多油；高血壓、缺血性心臟病、心室肥大、心肌病；睡眠呼吸暫停、脊柱后凸；巨舌、內(nèi)臟肥大、結(jié)腸息肉；腕管綜合征；關(guān)節(jié)??；閉經(jīng)、陽(yáng)萎等。2）性腺功能減退癥：性腺激素不足，在青春期前發(fā)生者，骨骺愈合延遲，身材高瘦，四肢相對(duì)較長(zhǎng)，下部量大于上部量，指尖距大于身高。如腫瘤在影像學(xué)上累及視交叉，還應(yīng)行視野檢測(cè)。2，在巨人癥的診斷上，對(duì)于有臨床表現(xiàn)的患者推薦檢測(cè)IGF1的水平。2）如果有手術(shù)和藥物治療禁忌時(shí)，則可考慮行放射性治療。7，甲狀腺激素抵抗綜合征患者之鐵蛋白、性激素結(jié)合球蛋白、肝臟的酶類(lèi)含量一般正常，而TSH分泌型垂體瘤患者這些物質(zhì)的含量則升高。二，臨床精粹1，垂體瘤是一組從腺垂體和垂體后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，是常見(jiàn)的鞍區(qū)良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的第3位。在神經(jīng)外科手術(shù)前應(yīng)積極應(yīng)用抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶）或生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物（如奧曲肽和蘭瑞肽等），以及普萘洛爾等藥物，目的是在手術(shù)前使患者的甲狀腺功能正常，以避免術(shù)中出現(xiàn)甲亢危象及誘發(fā)心衰等?，F(xiàn)臨床上應(yīng)用最普遍的還是奧曲肽抑制試驗(yàn)，在鑒別診斷的同時(shí)，如是TSH分泌型垂體瘤則還有治療作用。至于同甲狀腺激素抵抗綜合征相鑒別，臨床上可根據(jù)一些癥狀、體征、以及生化檢測(cè)指標(biāo)來(lái)進(jìn)行判斷。2，甲狀腺激素抵抗綜合征如同TSH分泌型垂體瘤一樣，在激素檢測(cè)上均可表現(xiàn)出FT4和FT3持續(xù)升高的同時(shí)TSH正?；蚋哂谡７秶?，是TSH分泌型垂體瘤最主要的鑒別診斷疾病，尤其是與甲狀腺激素抵抗綜合征中的垂體抵抗型。約70~80%的TSH分泌型垂體瘤只單一分泌TSH，但也有約20~25%的腫瘤可與其他激素協(xié)同分泌，包括GH、PRL以及ACTH。對(duì)于選擇性垂體甲狀腺激素不敏感型應(yīng)積極控制甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀，可應(yīng)用抗甲狀腺藥物或131Ⅰ放射性治療等。其次為甲狀腺激素受體數(shù)目減少。本病屬常染色體顯性遺傳，對(duì)于育齡婦女有家族史者應(yīng)進(jìn)行教育，最好是計(jì)劃生育或節(jié)育。垂體瘤性甲狀腺功能亢進(jìn)是垂體瘤分泌TSH增多并伴有臨床甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)。對(duì)嬰幼兒及青少年甲狀腺功能減退型可采用LT4及碘塞羅寧(T3)治療，可促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，縮小腫大的甲狀腺及減少TSH分泌。受體基因突變的個(gè)體，卻有著完全不同的臨床表現(xiàn)。甲狀腺激素抵抗綜合征的確切病因不清楚，絕大多數(shù)是由于甲狀腺激素受體基因發(fā)生突變（85~90%的病例是因?yàn)榧谞钕偌に?23。臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大，無(wú)聾啞及骨骺變化，雖甲狀腺激素正常及TSH正常，但臨床有甲狀腺功能低下表現(xiàn)，心動(dòng)過(guò)緩，水腫、乏力、腹脹及便秘等異常，本型患者給予較大劑量的甲狀腺制劑后可獲病情緩解，因?yàn)槠浼谞钕俟δ芗癟SH水平正常，因此臨床上對(duì)本型患者常常漏診或誤診。甲狀腺激素ɑ受體則在骨和腸的發(fā)育和功能上發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。7，血鈉的升高或降低都意味著水平衡及滲透壓的紊亂，低鈉血癥表示細(xì)胞外液腔水過(guò)量。其它的鞍區(qū)腫瘤包括各種組織來(lái)源的囊腫，實(shí)質(zhì)性腫瘤、下丘腦腫瘤、炎癥瘤和肉芽腫疾病、血管瘤等。結(jié)合患者存明確的垂體前葉功能減退，分析患者發(fā)生低鈉血癥的原因可能為腎上腺皮質(zhì)功能減退和甲狀腺機(jī)能減退所致。3，根據(jù)血液滲透壓可將低鈉血癥分為高滲性、等滲性、低滲性。2，腫瘤對(duì)垂體其他細(xì)胞功能的影響的原因包括三個(gè)方面：腫瘤壓迫垂體柄、腫瘤對(duì)正常垂體組織的直接壓迫作用、向上壓迫下丘腦使下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌纖維功能異常。鞍內(nèi)主要結(jié)構(gòu)是垂體，鞍上是視交叉，鞍前下為蝶竇，鞍后為斜坡，兩側(cè)為頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇，是腫瘤及腫瘤樣病變的好發(fā)部位。8，低鈉血癥治療方案的選擇原則上要考慮患者的容量狀態(tài)、發(fā)生低鈉血癥的病程、有無(wú)臨床癥狀、以及致病原因等。臨床上支持SIADH診斷的標(biāo)準(zhǔn)是：1）血尿酸4mg/dl；2）血尿素痰10mg/dl；3）鈉排泄分?jǐn)?shù)（fractional sodium excretion）1%，尿素痰排泄分?jǐn)?shù)55%；4）%NaCl不能改善（甚或加重）低鈉血癥；5）限制水?dāng)z入后明顯改善低鈉血癥。SIADH為低鈉血癥最常見(jiàn)的病因，約占所有低鈉血癥患者的60%。慢性SIADH的治療可選擇的藥物還有尿素和地環(huán)美素等。%NaCl的情況下，于輸注前和輸注后6~8小時(shí)監(jiān)測(cè)尿滲透壓和尿鈉濃度的變化。此時(shí)，雖然水中鈉離子的濃度和血滲透壓并沒(méi)有改變，但所測(cè)得的血清鈉離子的濃度便會(huì)“假性”下降。等容性低鈉血癥最常見(jiàn)于抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH），因抗利尿激素異常分泌過(guò)多導(dǎo)致水鈉潴留，血鈉稀釋性下降伴尿鈉異常升高，血漿滲透壓低于尿滲透壓。5，臨床上分析低鈉血癥的病因，首先需要排除因鈉攝入不足或丟失過(guò)多所致。3，臨床上診斷SIADH的具體條件包括：1）低鈉血癥（Na+135mmol/L）；2）血滲透壓下降275mOsm/kg?H2O（正常人的血滲透壓為280~295mOsm/kg?H2O）；3）血容量正常；4）尿滲透壓100 mOsm/kg?H2O；5）正常食鹽攝入情況下尿鈉濃度40mmol/L； 6）甲狀腺功能和腎上腺皮質(zhì)功能正常；7）腎功能正常；8）1周內(nèi)沒(méi)有使用過(guò)噻嗪類(lèi)利尿劑；9）沒(méi)有低鉀血癥和酸堿平衡失調(diào)。另外，應(yīng)仔細(xì)檢測(cè)有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺部損傷的癥狀和體征。慢性低鈉血癥指病程在48小時(shí)以上，占低鈉血癥的絕大多數(shù)，血清鈉濃度一般在120mmol/L以上。精氨酸加壓素受體拮抗劑可以產(chǎn)生失水但不影響鈉和鉀離子的排泄。2，低容量性低鈉血癥常見(jiàn)于腦耗鹽綜合征，此類(lèi)患者多存在顱內(nèi)病變或感染、外傷、手術(shù)等誘因，尿量多且尿滲透壓偏高。伐普坦禁用于血容量不足的低鈉血癥者，對(duì)于精氨酸加壓素非依賴(lài)型SIADH（因V2受體的激活型突變）的療效不佳，對(duì)于AVP水平正常（如腦失鹽綜合征和精神性煩渴）的低鈉血癥患者的療效也不佳。評(píng)估血鉀及酸堿平衡狀態(tài)在某些情況下有助于鑒別診斷。另外，內(nèi)分泌疾病也可導(dǎo)致低鈉血癥。高容量性低鈉血癥由于水鈉潴留導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，常繼發(fā)于心肝腎等基礎(chǔ)疾病，此類(lèi)患者因血容量增多致血管靜脈壓增高，臨床上常表現(xiàn)有肢體水腫。機(jī)制可能與抑制加壓素分泌的壓力調(diào)節(jié)反射弧傳入支阻斷有關(guān)。治療的主要目的是保護(hù)腎臟功能，防止腎盂腎炎和/或腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭；其次是改善排尿癥狀以提高生活質(zhì)量。3，藥物治療上可給予氫氯噻嗪和非甾體類(lèi)抗炎藥如吲哚美辛等，兩類(lèi)藥聯(lián)合應(yīng)用療效更好。治療措施包括非手術(shù)方法和手術(shù)方法。這些并發(fā)癥的治療反而成為此次患者入院后的主要而亟待解決的問(wèn)題。部分患者開(kāi)始治療時(shí)有效，但療效會(huì)逐漸減弱，可以考慮間斷使用。本例患者無(wú)類(lèi)似疾病家族史，患者母親未見(jiàn)煩渴多飲、小便量多等，但患者自幼起病，無(wú)難產(chǎn)史，無(wú)生長(zhǎng)障礙，亦無(wú)糖尿病、聽(tīng)力減退等，彌凝療效差等，故可排除家族性中樞性尿崩癥和特發(fā)性尿崩癥。11，彌凝不能與飯同服，如同服則會(huì)使藥物的效價(jià)降低40~50%。判斷禁水加壓素試驗(yàn)過(guò)程中達(dá)到平臺(tái)期的標(biāo)準(zhǔn)：1）兩次尿滲透壓的差值小于30mOsm/L；2）血滲透壓大于305mOsm/L；3）患者體重下降超過(guò)3~5%；4）血壓下降；5）血鈉大于150mmol/L。5，生殖細(xì)胞瘤男孩好發(fā)，有侵犯垂體柄傾向，主要產(chǎn)生三組癥狀：顱內(nèi)壓升高、鄰近結(jié)構(gòu)受壓和內(nèi)分泌紊亂癥狀。5）血尿酸水平在兩者之間也是有區(qū)別的，原發(fā)性煩渴者的尿酸水平多低于300umol/L，而尿崩癥者則一般高于300umol/L。彌凝不能與飯同服，如同服則會(huì)使藥物的效價(jià)降低40~50%。除淋巴細(xì)胞性垂體炎外與垂體柄增粗相關(guān)的疾病還包括有生殖細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、下丘腦及長(zhǎng)門(mén)脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤（如乳腺癌或肺癌）、肉芽腫性疾病（朗罕細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥、結(jié)節(jié)病、韋格納肉芽腫、非朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥）以及結(jié)核等。觀察尿滲透壓的變化應(yīng)測(cè)定注射加壓素后2小時(shí)的滲透壓值，1小時(shí)的尿滲透壓有時(shí)還沒(méi)有及時(shí)上升。尿崩癥患者禁水后尿量無(wú)明顯減少，體重下降3%，嚴(yán)重者血壓也會(huì)出現(xiàn)下降，并可伴有煩躁等精神癥狀，尿滲透壓無(wú)明顯升高，低于血滲透壓。在治療上生殖細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，（分17次），另加松果體區(qū)強(qiáng)化照射20Gy（分12次）。尿崩癥、視力損害和腺垂體功能減退常被稱(chēng)為生殖細(xì)胞瘤“三聯(lián)征”。3）涉及下丘腦的手術(shù)幾乎都有不同程度尿崩癥，并常在術(shù)前已有垂體前葉功能減退。其診斷要點(diǎn)包括：多尿，一般在5000ml以上；低比重尿，低滲尿，尿滲透壓血滲透壓，一般尿滲透壓低于200mOsm/L，部分性尿崩癥患者尿滲透壓可高于290mOsm/L；禁水試驗(yàn)不能使尿滲透壓和尿比重增加；去氨加壓素治療有明顯效果。尿崩癥的病因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性?xún)深?lèi)。中樞性尿崩癥一，要點(diǎn)解析1，該例患者每日尿量達(dá)6500ml，多尿確定。2，尿崩癥常常提示存在更為嚴(yán)重的疾病，因而病因診斷極其重要。根據(jù)典型表現(xiàn)和特點(diǎn)，一般診斷不難。2）頭部外傷：外傷常伴有顱骨骨折，但也有不嚴(yán)重的頭部外傷史，可在顱外傷后數(shù)年才出現(xiàn)尿崩癥。主要產(chǎn)生三組癥狀：顱內(nèi)壓升高、鄰近結(jié)構(gòu)受壓和內(nèi)分泌紊亂癥狀。當(dāng)對(duì)尿崩癥的診斷存有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)每3~6個(gè)月復(fù)查MRI，這點(diǎn)對(duì)兒童尤為重要，因?yàn)樵龃值拇贵w柄可能提示有生殖細(xì)胞瘤，若垂體柄在隨診過(guò)程中縮小，則可能的診斷是淋巴細(xì)胞性漏斗垂體炎。注射加壓素后，尿滲透壓不能進(jìn)一步明顯上升（上升幅度不超過(guò)9%），有時(shí)甚而下降。對(duì)于兒童青少年患者，應(yīng)先密切觀察患兒最長(zhǎng)多少時(shí)間可以不喝水，然后再?zèng)Q定從什么時(shí)候開(kāi)始禁水。根據(jù)其對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)（病變體積的縮小和激素缺乏狀態(tài)的改善），有助于確定疑診病歷的最終診斷。囑患者口服彌凝前不要進(jìn)食以免影響藥物吸收。4）部分性中樞性尿崩癥患者的血鈉經(jīng)常是在正常的高限，而原發(fā)性煩渴者的血鈉水平則多在正常的低限。4，中樞性尿崩癥的常見(jiàn)病因包括下丘腦垂體區(qū)的占位性病變或浸潤(rùn)性病變、頭部外傷、涉及下丘腦的手術(shù)、特發(fā)性以及家族性遺傳等。7，禁水加壓素試驗(yàn)有助于鑒別尿崩癥的類(lèi)型。如果突然口渴癥狀消失，要警惕是否存在渴感中樞障礙。家族性中樞性尿崩癥主要包括常染色體顯性遺傳性尿崩癥和DIDMOAD綜合征等。這可能與患者同