車(chē)險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)(已修改)
2025-01-27 15:19 本頁(yè)面
【正文】 人傷案件相關(guān)費(fèi)用核定標(biāo)準(zhǔn) 序 言 保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，歸根到底是服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)。評(píng)價(jià)一個(gè)保險(xiǎn)公司服務(wù)水平的重要指標(biāo)就是理賠。車(chē)險(xiǎn)案件里較為復(fù)雜也較容易引起理賠糾紛的就是人傷案件。因此，提高公司的人傷理賠服務(wù)質(zhì)量及專(zhuān)業(yè)水平，可以提高整體理賠服務(wù)質(zhì)量。 現(xiàn)狀： 人傷案件一般理賠項(xiàng)目容易有虛假水分存在，其中尤以檢查、藥品費(fèi)為甚，而護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)是難題。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：涉及車(chē)險(xiǎn)人傷案件的賠款在車(chē)險(xiǎn)總賠款中比例已經(jīng)超過(guò) 1/3，人傷案件賠付的水份也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)人傷總賠付的 20%。國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司每一年在車(chē)險(xiǎn)人傷案件付出約 70億以上的賠付，而多付出的額外水份賠款也達(dá)到了 15億元之巨！這不僅增加了保險(xiǎn)公司的賠付，更重要的是嚴(yán)重地影響了國(guó)內(nèi)車(chē)險(xiǎn)的健康發(fā)展。 普遍問(wèn)題 人傷案件的復(fù)雜性 涉及面廣 醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特殊 賠付標(biāo)準(zhǔn)尚未完善 虛假案件增多 糾紛案件增多 訴訟案件增多 以往的理賠方法： 被保險(xiǎn)人先 賠付給受害人 向保險(xiǎn)公 司索賠 被保險(xiǎn)人 賠款得不到 保險(xiǎn)公司認(rèn)可 解 釋 被保險(xiǎn)人心理 上難于接受 糾 紛 培訓(xùn)內(nèi)容 一、處理車(chē)險(xiǎn)人傷案件的總原則 二、人傷理賠材料的初審 三、病歷審核 四、門(mén)診費(fèi)用的審核 五、住院費(fèi)用的審核 六、治療項(xiàng)目費(fèi)用計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)及參考依據(jù) 七、后期醫(yī)療費(fèi) 八、護(hù)理費(fèi) 九、誤工費(fèi) 十、住院伙食補(bǔ)助費(fèi) 十一、交通費(fèi) 十二、住宿費(fèi) 十三、死亡、殘疾賠償金 十四、被撫養(yǎng)人生活費(fèi) 十五、精神撫慰金 一、處理車(chē)險(xiǎn)人傷醫(yī)療案件的總 原則 ? 法律依據(jù) ： 《 最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件使用法律若干問(wèn)題的解釋 》 第十七條 受害人遭受人身?yè)p害，因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)給予賠償。 《 機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例 》 第二十一條 被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)發(fā)生道路交通事故造成本車(chē)人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人人身傷亡，財(cái)產(chǎn)損失的，由保險(xiǎn)公司依法在機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn) 責(zé)任限額范圍 內(nèi)給予賠償 。 蘇高法審委［ 2022］ 23號(hào)文件關(guān)于參照 《 機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例 》 審理交通事故損害賠償案件若干問(wèn)題的通知 第二條 在 《 強(qiáng)制保險(xiǎn)條例 》 施行后，如果發(fā)生交通事故的機(jī)動(dòng)車(chē)沒(méi)有投保交強(qiáng)險(xiǎn)，但投保了機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任險(xiǎn)且該保險(xiǎn)合同尚未到期的，應(yīng)當(dāng) 依照該保險(xiǎn)合同的約定確定保險(xiǎn)公司承擔(dān)的賠償責(zé)任 。 ? 指導(dǎo)思想及要求 規(guī)范、專(zhuān)業(yè)、合理，按保險(xiǎn)條例及合同約定，在保險(xiǎn)責(zé)任范圍、限額范圍內(nèi)進(jìn)行賠付， 該賠的不惜賠，不該賠的不錯(cuò)賠。 ? 交通事故受害人因 2022年 5月 1日至 2022年 3月 31日發(fā)生的交通事故提起損害賠償之訴的，被告應(yīng)根據(jù)以下情形確定： ? （ 1）、交通事故受害人僅起訴保險(xiǎn)公司要求其承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)追加機(jī)動(dòng)車(chē)方作為案件的被告參加訴訟。 ? （ 2）、交通事故受害人僅起訴機(jī)動(dòng)車(chē)方要求其承擔(dān)賠償責(zé)任，機(jī)動(dòng)車(chē)方已經(jīng)為機(jī)動(dòng)車(chē)投保機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)機(jī)動(dòng)車(chē)方的申請(qǐng)追加保險(xiǎn)公司作為被告參加訴訟，但是保險(xiǎn)公司已經(jīng)在機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償?shù)某狻? ? （ 3）、賠償限額以機(jī)動(dòng)車(chē)商業(yè)險(xiǎn)三者保額為準(zhǔn)。 ? 2022年 4月 1日至 2022年 6月 30日，保險(xiǎn)公司作為被告的，以承保商業(yè)險(xiǎn)第三者責(zé)任以 50000元作為交強(qiáng)險(xiǎn)限額，超出部分按商業(yè)險(xiǎn)合同規(guī)定賠付。 ? 2022年 7月 1日至 2022年 8月 11日，不論三者承保的是商業(yè)險(xiǎn)還是交強(qiáng)險(xiǎn)，均按交強(qiáng)險(xiǎn)規(guī)定賠付。 ? 2022年 8月 11日后，機(jī)動(dòng)車(chē)與行人或非機(jī)動(dòng)車(chē)發(fā)生事故的，標(biāo)的車(chē)承保交強(qiáng)險(xiǎn)，按交強(qiáng)險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定處理。如標(biāo)的車(chē)承保商業(yè)險(xiǎn)（ 7月 1日前保單，且尚未到期的）， 8月 11日后法院受理立案的案件， 注意事項(xiàng) 二、人傷理賠材料的初審 總原則 ?發(fā)生交通事故后受害人的各項(xiàng)損失賠償及需要支付或墊付的搶救費(fèi)用必須符合現(xiàn)行法律法規(guī)，符合保險(xiǎn)合同約定的范圍； ?在保險(xiǎn)責(zé)任范圍，在相應(yīng)的限額范圍內(nèi)； ?按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)組織制定的 交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南 和 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn) 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核實(shí)。 理賠材料是否齊全？ 人傷案件索賠時(shí)需要提供的材料： 1. 病歷原件 2. 原始發(fā)票 3. 特殊器械檢
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