車險人傷理賠技能培訓(xùn)-在線瀏覽
2025-03-04 15:19本頁面
【正文】 助費、必要的營養(yǎng)費，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)給予賠償。 蘇高法審委［ 2022］ 23號文件關(guān)于參照 《 機動車交通事故責(zé)任強制保險條例 》 審理交通事故損害賠償案件若干問題的通知 第二條 在 《 強制保險條例 》 施行后，如果發(fā)生交通事故的機動車沒有投保交強險，但投保了機動車第三者責(zé)任險且該保險合同尚未到期的，應(yīng)當(dāng) 依照該保險合同的約定確定保險公司承擔(dān)的賠償責(zé)任 。 ? 交通事故受害人因 2022年 5月 1日至 2022年 3月 31日發(fā)生的交通事故提起損害賠償之訴的，被告應(yīng)根據(jù)以下情形確定： ? （ 1）、交通事故受害人僅起訴保險公司要求其承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)追加機動車方作為案件的被告參加訴訟。 ? （ 3）、賠償限額以機動車商業(yè)險三者保額為準(zhǔn)。 ? 2022年 7月 1日至 2022年 8月 11日，不論三者承保的是商業(yè)險還是交強險，均按交強險規(guī)定賠付。如標(biāo)的車承保商業(yè)險（ 7月 1日前保單，且尚未到期的）， 8月 11日后法院受理立案的案件， 注意事項 二、人傷理賠材料的初審 總原則 ?發(fā)生交通事故后受害人的各項損失賠償及需要支付或墊付的搶救費用必須符合現(xiàn)行法律法規(guī)，符合保險合同約定的范圍； ?在保險責(zé)任范圍，在相應(yīng)的限額范圍內(nèi)； ?按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的 交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南 和 國家基本醫(yī)療保險 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核實。 ② 特殊器械檢查報告指： X線、 CT、 B超、核磁共振等檢查報告，當(dāng)有骨折、臟器破裂、顱腦外傷等較嚴(yán)重的損傷時，要求提供此類報告以核實受傷情況及嚴(yán)重程度。 ④ 工資證明中，要求提供受傷前工資發(fā)放明細(xì)表，或因誤工而實際減少的收入證明；收入在 1600以上，尤其工資收入高于同行業(yè)水平時，要求提供納稅證明。 ⑥ 在案件審理過程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)所提供材料與病情不符，需要提供相關(guān)證明材料時，要求被保險人補交證明材料。 住院病歷 審核要點： ? 住院時間 是否與出險日期相符合； ? 入院診斷、出院診斷 是否與交通事故所致的損傷相符； ? 主訴 經(jīng)主訴可以大致了解受傷機制； ? 治療經(jīng)過 了解檢查、治療措施，有無合并癥、并發(fā)癥，有無舊病兼治。 提示：掛號費不屬于醫(yī)保范圍 ? 時間 是否與出險時間相符合，每一張票據(jù)的時間是否與病歷記錄上的治療時間相吻合； ? 姓名 因情況緊急，有時姓名輸入有誤，或有同音（諧音）等錯誤，須結(jié)合具體情況審核確定； ? 檢查項目 是否與傷情相符，與本次事故有關(guān)（一般為 X線、 CT、 B超、核磁共振，少數(shù)情況下有血液、體液常規(guī)檢查）； ? 相關(guān)藥品 病歷中是否有記錄，是否外科用藥（與本次損傷有關(guān)） 審核要點 常見案例 ? 只有發(fā)票，無病歷 原則上不予賠付，只有少數(shù)案例根據(jù)人傷調(diào)查報告，結(jié)合器械檢查報，所作的治療項目與病情相吻合，醫(yī)療費用金額小，并且只要求賠付醫(yī)療費的情況下可以酌情賠付。 ? 票據(jù)上只標(biāo)明總費用，無費用明細(xì) 病歷上又無相應(yīng)的記錄的，對于事故的發(fā)生及治療經(jīng)過無疑義的，屬于門診小額費用的，加扣一定的比例。 檢查費 ? 檢查的項目 常見的包括： X線、 CT、 B超（彩超）、腦電圖、心電圖、超生多普勒、核磁共振等，核定檢查的次數(shù)、部位，所做檢查的必要性及合理性。各地以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保為準(zhǔn)。 護(hù)理費 ? 陪護(hù)人員有固定收入的，可按照實際收入情況賠付，無固定收入的，參照不同地區(qū)、不同等級的醫(yī)院從事護(hù)理工作的勞務(wù)報酬 （參照第八節(jié) 護(hù)理費） 。 ? 手術(shù)器械 包括進(jìn)口手術(shù)刀、電動手術(shù)床、進(jìn)口監(jiān)測儀、進(jìn)口敷貼 …… 等 此類材料均不屬于醫(yī)療保險范圍內(nèi)。 甲類、乙類藥品區(qū)分（ 1） ? 《 國家基本醫(yī)療保險藥品目錄 》 明確納入目錄的藥品應(yīng)是 臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品。 甲類、乙類藥品區(qū)分（ 2） ? 甲類目錄的藥品除了符合上述條件外，應(yīng)具備臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低等特點。 其它費用 ? 生活用品、用具 ? 電視、電話、空調(diào)費，健康教育咨詢費等 ? 各種自用保健、按摩、檢查和治療器械 ? 各種美容、保健、功能鍛煉、中醫(yī)氣功療法等 ? 損壞公物賠償費 以上均屬于自費項目 六、診療項目費用計算 標(biāo)準(zhǔn)及參考依據(jù) 參考依據(jù) ? 交強險保險條例、商業(yè)第三者責(zé)任險合同 ? 《 最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋 》 ? 交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南 ? 《 關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的通知 》 ?
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