車險人傷理賠技能培訓(xùn)-展示頁
2025-01-24 15:19本頁面
【正文】 日期 是否與出險日期相吻合 ? 主訴 經(jīng)主訴可以大致了解受傷機制 ? 診斷 是否跟本次事故造成的損害有關(guān) ? 診療記錄 要求每一次治療或復(fù)診都要有對應(yīng)的診療記錄，審核診療記錄中治療情況是否均與本次事故有關(guān) 門診病歷樣本 門診病歷樣本 主訴 處理 意見 查體所見 現(xiàn)病史 診斷 門診病歷樣本 住院病歷 審核目的： 通過住院病歷的審核，了解入院、出院時間與保險事故的關(guān)系；傷者的診斷、治療情況，進一步確認傷情及所做的檢查、治療是否與本次事故有關(guān)，是否符合創(chuàng)傷診療規(guī)范。 ⑤ 交通費用票據(jù)的時間要與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相吻合。 ③ 住院期間可以不需提供護理證明，但根據(jù)病情需要增加護理人員的必須提供醫(yī)院或鑒定機構(gòu)的相關(guān)證明；出院后仍需要護理的，必須提供醫(yī)療機構(gòu)的護理證明。 理賠材料是否齊全？ 人傷案件索賠時需要提供的材料： 1. 病歷原件 2. 原始發(fā)票 3. 特殊器械檢查報告 4. 診斷證明 5. 休息、護理證明 一般情況下診斷證明書 已經(jīng)注明休息及護理情況 6. 交通事故認定書及調(diào)解書 7. 傷殘鑒定書 8. 工資證明 9. 交通費用票據(jù) （如保險單、身份證、行駛證、駕駛證等） 注： ① 門診治療的要求提供門診病歷，住院治療的要求提供出院記錄；當在審核過程中發(fā)現(xiàn)有重大疑問的，可要求提供入院記錄、手術(shù)記錄或親赴醫(yī)院調(diào)查真實情況。 ? 2022年 8月 11日后，機動車與行人或非機動車發(fā)生事故的，標的車承保交強險，按交強險有關(guān)規(guī)定處理。 ? 2022年 4月 1日至 2022年 6月 30日，保險公司作為被告的，以承保商業(yè)險第三者責任以 50000元作為交強險限額，超出部分按商業(yè)險合同規(guī)定賠付。 ? （ 2）、交通事故受害人僅起訴機動車方要求其承擔賠償責任，機動車方已經(jīng)為機動車投保機動車第三者責任險的，應(yīng)當根據(jù)機動車方的申請追加保險公司作為被告參加訴訟，但是保險公司已經(jīng)在機動車第三者責任強制保險責任限額范圍內(nèi)予以賠償?shù)某狻? ? 指導(dǎo)思想及要求 規(guī)范、專業(yè)、合理，按保險條例及合同約定，在保險責任范圍、限額范圍內(nèi)進行賠付， 該賠的不惜賠，不該賠的不錯賠。 《 機動車交通事故責任強制保險條例 》 第二十一條 被保險機動車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人人身傷亡，財產(chǎn)損失的，由保險公司依法在機動車交通事故責任強制保險 責任限額范圍 內(nèi)給予賠償 。國內(nèi)保險公司每一年在車險人傷案件付出約 70億以上的賠付，而多付出的額外水份賠款也達到了 15億元之巨！這不僅增加了保險公司的賠付，更重要的是嚴重地影響了國內(nèi)車險的健康發(fā)展。 現(xiàn)狀： 人傷案件一般理賠項目容易有虛假水分存在，其中尤以檢查、藥品費為甚，而護理費、誤工費是難題。車險案件里較為復(fù)雜也較容易引起理賠糾紛的就是人傷案件。人傷案件相關(guān)費用核定標準 序 言 保險市場的競爭，歸根到底是服務(wù)的競爭。評價一個保險公司服務(wù)水平的重要指標就是理賠。因此，提高公司的人傷理賠服務(wù)質(zhì)量及專業(yè)水平，可以提高整體理賠服務(wù)質(zhì)量。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：涉及車險人傷案件的賠款在車險總賠款中比例已經(jīng)超過 1/3，人傷案件賠付的水份也是遠遠超過人傷總賠付的 20%。 普遍問題 人傷案件的復(fù)雜性 涉及面廣 醫(yī)學專業(yè)特殊 賠付標準尚未完善 虛假案件增多 糾紛案件增多 訴訟案件增多 以往的理賠方法： 被保險人先 賠付給受害人 向保險公 司索賠 被保險人 賠款得不到 保險公司認可 解 釋 被保險人心理 上難于接受 糾 紛 培訓(xùn)內(nèi)容 一、處理車險人傷案件的總原則 二、人傷理賠材料的初審 三、病歷審核 四、門診費用的審核 五、住院費用的審核 六、治療項目費用計算標準及參考依據(jù) 七、后期醫(yī)療費 八、護理費 九、誤工費 十、住院伙食補助費 十一、交通費 十二、住宿費 十三、死亡、殘疾賠償金 十四、被撫養(yǎng)人生活費 十五、精神撫慰金 一、處理車險人傷醫(yī)療案件的總 原則 ? 法律依據(jù) ： 《 最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件使用法律若干問題的解釋 》 第十七條 受害人遭受人身損害，因就醫(yī)治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補
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