左主干病變的支架治療(已修改)
2024-11-02 17:01 本頁面
【正文】 左主干病變的支架治療 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 黃超聯(lián) 左主干病變：定義 ? 冠狀動脈造影左主干狹窄程度≥50%的病變 ? 占冠脈造影病例的 %10% 左主干等同病變：定義 ? CASS試驗的定義 ? 前降支近端（第一間隔支近端） ? 回旋支近端（第一鈍緣支近端） ? 狹窄程度 ≥70%的病變 左主干病變的分類 1 ? Marco等根據(jù)病變部位分類：根據(jù)狹窄部位一般將 LM病變分為開口（近端 1/3）、中段（或干段，中 1/3）和遠(yuǎn)段（包括分叉）病變Unprotected left main stenting. EuroPCR, 2020,172— 81 ? LM靶病變部位在開口、中段和遠(yuǎn)段分別占%， %和 % ? Park等研究顯示， LM靶病變部位在開口、中段和遠(yuǎn)段分別占 26%， 19%和 55%。 左主干病變的分類 2 ? Jonsson等按病變部位和特征分 5類 ? 近端開口（ Ostial） :病變僅位于左主干開口（占 9%） ? 中段（ Mid— shaft） :病變位于左主干中段，病變近、遠(yuǎn)段正常（占 24%） ? 分叉（ Bifurcation） :病變位于左主干遠(yuǎn)段分叉部位，累及前降支和回旋支 左主干病變的分類 3 ? Ellis的供血分類 ? 有保護(hù)－存在通暢血管橋或自身右向左良好側(cè)枝循環(huán) ? 無保護(hù)－不存在上述移植血管橋和自身的側(cè)枝循環(huán) ? Kelly等的研究 ? 與有保護(hù) LM相比，無保護(hù) LM支架術(shù)的 ? 術(shù)后 1年生存率更低（ 72% vs 95%） ? 主要不良臨床事件更多（ 49% vs 25%,P=） 左主干病變的治療 ? 猝死率高，手術(shù)風(fēng)險大、難度大而一直被視為禁區(qū) ? 單純 PTCA和金屬裸支架時代，外科 CABG（冠脈搭橋）是左主干病變的首選治療 ? 隨著藥物洗脫支架 (DES)的出現(xiàn) ,再狹窄風(fēng)險得以降低 ,LM病變已不再是冠脈搭橋術(shù) (CABG)的專有領(lǐng)地 ? 多項臨床試驗證實，左主干病變使用 DES安全有效，不良事件發(fā)生率極低，且創(chuàng)傷小 ? PCI具有微創(chuàng)及可反復(fù)進(jìn)行的特點 ,越來越多的患者和醫(yī)師傾向于選擇該療法 左主干病變的治療 ? 多項研究證實 LM病變 PCI治療安全可行 ,尤其是 LM體部和開口處病變 ? 美國心臟病學(xué)會 (ACC)的冠心病注冊研究 ? 20202020年美國 LM病變 PCI治療比例從 17%升至21% ? 其中 DES使用率從 0升至 % ? 歐洲 LM病變 PCI治療率更是遠(yuǎn)高于美國 ? 德國 PTCA注冊資料顯示 ? 無保護(hù)、部分保護(hù)與保護(hù) LM病變 PTCA操作相關(guān)死亡率分別為 %、 %和 % 無保護(hù)左主干植入 DES的適應(yīng)癥 ? 2020年 ACC/AHA/SCAI指南建議 ? 適合 CABG的 LM病變?yōu)?PCI治療 Ⅲ 類適應(yīng)證 (C類證據(jù) ) ? 不適合 CABG的 LM病變則為 Ⅱa 類適應(yīng)證 (B類證據(jù) ) ? 歐洲心臟病學(xué)會 (ESC)指南建議 ? 不適合 CABG的無保護(hù) LM病變?yōu)?PCI治療 Ⅱb 類適應(yīng)證 (C類證據(jù) ) 無保護(hù)左主干植入 DES的適應(yīng)癥 Marco J, Fajadet J. Unprotected left main stenting. EuroPCR, 2020, 可接受適應(yīng)癥 有爭議適應(yīng)癥 ? 急性左主干閉塞的急診病例 ?左心室功能尚可（ ﹥ 40%）的遠(yuǎn)端分叉病變，累及前降支或回旋支開口，其中任何一支遠(yuǎn)端血管細(xì)小、閉塞或無法搭橋 ?左心室功能良好的低?；颊?，左主干解剖特征適合植入支架（短、非鈣化開口或中段病變，患者拒絕搭橋） ? 外科高危或不無法手術(shù)的患者，伴有嚴(yán)重合并癥（如嚴(yán)重慢性阻塞性肺病或依賴透析治聞的腎功能衰竭） ?左主干伴多支彌漫病變， CABG效果不滿意 ?左心室功能尚可（ ﹥ 40%），累及前降支或回旋支開口的遠(yuǎn)端分叉病變，兩者均供應(yīng)大面積心肌（尤為糖尿病患者） ?左心室功能尚可，左主干病變適合支架術(shù)，但其多支病變的解剖特征適合 CABG（如無鈣化、長度校短、病變部位管腔較大并未累及適合 PCI的分支血管） 無保護(hù)左主干病變的手術(shù)風(fēng)險 ? Nageh等的單中心經(jīng)驗顯示 Eur Heart J, 2020,22:661 ? 無保護(hù)左主干病變
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