【正文】 流行病學(xué)基本方法 江蘇建康職業(yè)學(xué)院 連燕舒 衛(wèi)生管理人員學(xué)習(xí)流行病學(xué)的意義 ? 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)之一是以社區(qū)人群作為對象進(jìn)行疾病的預(yù)防與控制，它的許多工作諸如描述社區(qū)居民疾病的分布、發(fā)生和流行的規(guī)律，探討疾病病因，進(jìn)行社區(qū)診斷及社區(qū)居民疾病的預(yù)防和控制等都需要借助于流行病學(xué)的原理和方法。 ? 完善 “ 六位一體 ” 的服務(wù) ,并逐步實(shí)現(xiàn) 5個(gè)轉(zhuǎn)變 ,即工作重點(diǎn)由醫(yī)療服務(wù)向公共衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)變 ,由被動(dòng)服務(wù)向主動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變 ,由單一部門評價(jià)向多部門和群眾共同評價(jià)轉(zhuǎn)變 ,由追求經(jīng)濟(jì)效益向社會效益轉(zhuǎn)變 ,由按人員補(bǔ)助向按服務(wù)結(jié)果付費(fèi)轉(zhuǎn)變。不斷提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平需要借助于流行病學(xué)的原理和方法。 ? 開展社區(qū)衛(wèi)生科研和發(fā)表論文的需要 流行病學(xué)的定義及發(fā)展簡史 一、流行病學(xué)的定義 定 義 流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀態(tài)的分布及其決定因素 ， 探討病因 、制定防制對策和措施 ， 并考核其效果 ，以促進(jìn)健康的一門科學(xué) 。 全面理解流行病學(xué)定義 ?研究的 范圍 ：一切疾病和健康狀態(tài)； ?研究的 對象 ：人群； ?研究的 方法 ：現(xiàn)場調(diào)查、現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)； ?研究的 任務(wù) ：摸規(guī)律、找病因、求對策； ?研究的 宗旨 ：預(yù)防、控制及消滅疾病， 提高人類健康水平。 流行病學(xué)與傳染病學(xué)的關(guān)系 流行病學(xué) 傳染病學(xué) 范疇 預(yù)防醫(yī)學(xué) 臨床醫(yī)學(xué) 研究對象 群體 單個(gè)病人 主要內(nèi)容 分布、病因、措施 傳染過程、診斷、治療 目的 預(yù)防、控制、消滅疾病在人群中的發(fā)生 治療病人、從而有助于預(yù)防疾病 方法 現(xiàn)場調(diào)查、現(xiàn)場實(shí)驗(yàn) 臨床檢查和治療 （一）學(xué)科形成前期 （人類有文明史以來至 18世紀(jì)） 此時(shí)學(xué)科尚未形成，但人們逐漸自發(fā)的有了防病的要求和管理疾病的辦法及具體措施。 如：隋朝開設(shè) “ 癘人坊 ” 隔離麻風(fēng)病人；我國 《 痘疹定論 》記載： “ 謂宋真宗時(shí)（公元十一世紀(jì)），有峨嵋山人為丞相王旦之子王素接種人痘 ” 。 1699年俄國首先派醫(yī)生來北京學(xué)習(xí)種痘。 意大利威尼斯外來船舶進(jìn)港必須在港外停留 40天方可入港(guarantine:檢疫的由來 )。 二、 流行病學(xué)發(fā)展簡史 （二）學(xué)科形成期 （ 18世紀(jì)末至 20世紀(jì)初 ） 此時(shí)西方開始工業(yè)革命，資本主義社會出現(xiàn)并迅速發(fā)展 ,人們開始聚居城市，為傳染病的傳播創(chuàng)造了便利的條件，傳染病廣泛襲擊人類。此期出現(xiàn)了許多堪稱流行病學(xué)典范的工作。 1850年世界上首次在倫敦成立了流行病學(xué)會 ,標(biāo)志著流行病學(xué)科的形成。 Jenner Edward（ 17491823)英國醫(yī)生和博物學(xué)家 。 他觀察到牧場擠牛奶女工在患牛痘的母牛上感染牛痘后不再得天花 。根據(jù)這一現(xiàn)象 ， 他在 1796年給一個(gè) 10歲男孩接種牛痘 。 在其后兩年多的時(shí)間里 ， 他又接種了 22人 ， 然后給這些人接種天花 ，結(jié)果均未感染 。 開創(chuàng)傳染病控制的主動(dòng)免疫 。 這個(gè)給人和人群免疫以預(yù)防天花的成功方法直接為 1977年全世界天花的最終根除開辟了道路 。 實(shí)例： 約翰 .斯諾 (John Snow 1813— 1858)倫敦的開業(yè)醫(yī)生和早期的麻醉醫(yī)生(他用氯仿進(jìn)行麻醉幫助英國維多利亞女皇分娩兩個(gè)孩子 )。在 19世紀(jì)中葉（ 1848～ 1854年），他用 標(biāo)點(diǎn)地圖法 分析研究了倫敦和其他地方發(fā)生的霍亂流行，特別是 通過對寬街霍亂流行及不同自來水公司供水區(qū)居民霍亂死亡率的對比分析，確定了霍亂是由糞到口經(jīng)水傳播的，反駁了當(dāng)時(shí)盛行的瘴氣學(xué)說。 29年后（ 1883年）才從糞便中檢出霍亂弧菌。 寬街地區(qū)的出色調(diào)查， John Snow獲得很高聲望，所有這些調(diào)查材料都記錄在 《 霍亂的傳播方式 》一書中，該書被公認(rèn)為第一篇有權(quán)威的流行病學(xué)方面的文獻(xiàn)，同時(shí)對有關(guān)病菌傳播理論也作了精辟論述。 實(shí)例 ： （三）現(xiàn)代發(fā)展期 (二戰(zhàn)后二十世紀(jì)四五十年代至今 ) 經(jīng)濟(jì)的恢復(fù)與快速發(fā)展 ,科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步 ,傳染病大大被控制 ,一些慢性的非傳染性疾病成為威脅健康的主要問題 ,此期的學(xué)科發(fā)展由防制疾病向促進(jìn)健康 ,延長壽命發(fā)展。 防病的總?cè)蝿?wù)由局限于傳染病擴(kuò)大為人群的一切疾病和健康狀況。 疾病譜的變化使傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式逐步向 “ 生物 — 心理 — 社會 ” 醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，為了適應(yīng)這種轉(zhuǎn)變，流行病學(xué)研究的發(fā)展趨勢則更加注重方法學(xué)的研究。 ?流行病學(xué)已發(fā)展成為一種研究人類群體現(xiàn)象的方法學(xué) ，現(xiàn)在的流行病學(xué)已幾乎與所有學(xué)科滲透結(jié)合，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各個(gè)專業(yè)學(xué)科所使用 ，醫(yī)學(xué)各類專業(yè)人員和管理者都應(yīng)該學(xué)習(xí)和掌握流行病學(xué)這門科學(xué)，以便能更好地去控制人群疾病，促進(jìn)人群健康長壽。 三、流行病學(xué)的應(yīng)用 ?描述疾病與健康狀態(tài)的群體分布 ?探索疾病病因 ?研究疾病的自然史 ?疾病監(jiān)測 ?臨床研究和疾病防治效果的評價(jià) ?衛(wèi)生、保健服務(wù)的決策和評價(jià) 人 地 時(shí) 三間分布 05101520251 2 3 4 5 6 7 8 9 10 描述流行病學(xué)分析 綜合信息分析 高危人群？ 傳染來源 ? 高危地區(qū)？ 02004006008001000120004 39。51439。154439。456439。64+A g e G r o u p某地食用粗制油量與燒熱病患病 —————————————————————————————————— 食用油量 發(fā)病人數(shù) 不發(fā)病人數(shù) 合計(jì) （斤／年） —————————————————————————————————— ≤６ 15(22%) 63 78 7－８ 53(24%) 168 221 9－ 10 44(30%) 104 148 ≥11 24(48%) 26 50 ———————————————————————————— 合計(jì) 136 361 497 —————————————————————————————————— 疾病防治工作中，闡明病因和流行因素是一項(xiàng)很重要的工作。 “ 反 應(yīng) 停 ” 災(zāi) 難 20世紀(jì) 50年代，科學(xué)家推出一種新藥，據(jù)說它能在妊娠期控制精神緊張，防止孕婦惡心，并且有安眠作用。這藥名叫“ 反應(yīng)停 ” （沙利度胺、酞胺哌啶酮、 Thalidomide）， 1957年首次被用處方。 到了 1960年，醫(yī)生們對很多新生兒四肢縮短和其他畸形開始產(chǎn)生警覺。究其原因是孕婦服用了 “ 反應(yīng)停 ” 。該藥在 1961年被禁用，但當(dāng)時(shí)全世界約有 8000名嬰兒已經(jīng)受害。 經(jīng)過很長一段時(shí)間法律上的交鋒，開發(fā) “ 反應(yīng)停 ” 的醫(yī)藥公司同意賠償受害者的損失。 “ 反應(yīng)停兒童 ” 的事件是一次慘痛的教訓(xùn)。它提醒人們，任何新藥在用于臨床之前必須經(jīng)過徹底檢驗(yàn)。 疾 病 病 因 和 危 險(xiǎn) 因 素 的 研 究 疾 病 自 然 史 認(rèn)識疾病的全貌，才能更加有效的對疾病加以控制和消滅 冰山現(xiàn)象： 定義：疾病譜的全貌，從機(jī)體暴露于致病因子中開始，一直到疾病的結(jié)局，期間所發(fā)生的各種不同程度的臨床和亞臨床表現(xiàn)。 在這冰山的頂尖是每年 3200萬心腦血管疾病患者 仍有大量未被發(fā)現(xiàn)的人由于高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、體育活動(dòng)少和不合理的飲食結(jié)構(gòu)而處于心腦血管疾病的危險(xiǎn)之中 在中國，高血壓患者達(dá) ；每年新發(fā)腦卒中150萬。 想象上游情景 ?醫(yī)務(wù)工作者相當(dāng)于一個(gè)站在急流邊上的 救護(hù)人 ，當(dāng)看到沿河而上的 落水者（病人） 時(shí)，他們就跳下水去把他們救上來。接著，又有另一名落水者沿河出現(xiàn)了。 ?所以，他們整天忙于救護(hù)落水者，而沒有時(shí)間走到 上游 看看，為什么有那么多的人掉到河里去？ ?這些落水者是 自愿 掉下河里（責(zé)任在他們本身） ?還是 被推下水 （責(zé)任在他人）。 ?針對這些原因應(yīng)該做些什么？ 是指運(yùn)用流行病學(xué)的方法，對疾病的發(fā)生和分布做全面系統(tǒng)的觀察，以便及時(shí)、有效地采取控制疾病的對策和措施，并評價(jià)其效果。 例如 美國死亡監(jiān)測資料顯示， （下圖） 1982～ 1992年 25～ 44歲男性的死因別死亡率中， HIV感染造成的死亡率逐年上升，到 1992年已經(jīng)成為首位死因。 艾滋病流行對美國人健康的威脅，已經(jīng)深刻地影響了美國的國家衛(wèi)生政策。 疾 病 的 監(jiān) 測 流行病學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用 ?收集和掌握衛(wèi)生信息，為衛(wèi)生決策提供依據(jù) ?進(jìn)行社區(qū)診斷，掌握基線資料 ?制定衛(wèi)生計(jì)劃，確定策略和措施 ?實(shí)施衛(wèi)生計(jì)劃，進(jìn)行質(zhì)量控制 ?開展評價(jià)和監(jiān)督，提高管理水平 ?影響決策過程，提高決策水平 流行病學(xué)研究方法概述 學(xué)習(xí)流行病學(xué)應(yīng)樹立的觀點(diǎn) ?群體 的觀點(diǎn) ?預(yù)防為主 的觀點(diǎn) ?分析比較 的觀點(diǎn) ?“ 生物－心理－社會 ” 醫(yī)學(xué)模式 的觀點(diǎn) 流行病學(xué)研究方法 ?基本方法： 現(xiàn)場觀察、現(xiàn)場實(shí)驗(yàn) ?根據(jù)研究目的、設(shè)計(jì)原理分為： ? 描述性流行病學(xué)研究 ? 分析性流行病學(xué)研究 ? 實(shí)驗(yàn)性流行病學(xué)研究 ? 理論性流行病學(xué)研究 觀察法 實(shí)驗(yàn)法 理論法 觀察性研究 ?觀察性研究又稱非控制性研究，研究者不控制研究條件，研究因素在自然條件下客觀存在，只能觀察事物在自然條件下的發(fā)展，研究者只能客觀地收集、分析和整理資料； ? 觀察性研究 現(xiàn)況研究 疾病篩檢 描述性研究 個(gè)例調(diào)查 和病例報(bào)告 暴發(fā)與流行調(diào)查 生態(tài)學(xué)研究 分析性研究 病例對照研究 隊(duì)列研究 實(shí)驗(yàn)性研究 ? 實(shí)驗(yàn)性研究又稱實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)、干預(yù)試驗(yàn)，屬于控制性研究。它以人為研究對象，以需評價(jià)的防治措施為實(shí)驗(yàn)因素，按隨機(jī)化原則分組，用實(shí)驗(yàn)因素處理實(shí)驗(yàn)組，用安慰劑處理對照組，在現(xiàn)場經(jīng)隨訪看兩組不同的實(shí)驗(yàn)效應(yīng)。 臨床試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)性研究 現(xiàn)場試驗(yàn) 社區(qū)干預(yù)試驗(yàn) 理論性研究 ? 理論性研究又稱理論流行病學(xué)，流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型，它將流行病學(xué)調(diào)查得到的資料加以抽象的概括，用數(shù)學(xué)符號代表因素，用數(shù)學(xué)模型來反映疾病在人群中發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，以及定量反映各種因素與疾病的關(guān)系 調(diào)查研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施步驟 調(diào)查研究設(shè)計(jì)的主要步驟 明確調(diào)查目的 確定調(diào)查方法 選擇調(diào)查人群 計(jì)算樣本含量 制定調(diào)查表 資料收集與分析 描述分布 — 關(guān)聯(lián)分析 — 結(jié)果解釋 明確調(diào)查目的，選擇合適的調(diào)查指標(biāo) 調(diào)查目的 ? 了解情況 ? 某地肝癌的人群分布、地理分布 ? 某地居民某種慢性病的患病率 ? 環(huán)境中某有害物質(zhì)的平均濃度 ? 研究變量間的相關(guān)關(guān)系，探索病因 ? 某病發(fā)病與某特殊生活方式的關(guān)系 ? 環(huán)境污染與健康的關(guān)系 針對調(diào)查目的選擇分析指標(biāo) 確定調(diào)查方法 ?現(xiàn)況調(diào)查、病例對照研究、隊(duì)列研究 ?普查、抽樣調(diào)查、典型調(diào)查 ?訪談法、觀察法、問卷法 確定調(diào)查對象 ?調(diào)查對象的定義 ?選擇抽樣方法 ?估計(jì)樣本含量 定義 ：是指從某人群總體中按照一定的原則抽取部分有代表性的個(gè)體（樣本）進(jìn)行調(diào)查，用樣本的調(diào)查結(jié)果估計(jì)總體人群的特征。 原則 ： 1）必須遵循 隨機(jī)化 原則進(jìn)行隨機(jī)抽樣：即使抽樣總體中的每一個(gè)體都有同等被抽中的機(jī)會； 2） 樣本含量 足夠大； 抽樣調(diào)查 抽樣調(diào)查優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) ：快速、高效、花費(fèi)少、較為精確 缺點(diǎn) ： 1）信息存在誤差（隨機(jī)或 /和系統(tǒng)的） 2）準(zhǔn)確性不如普查；重復(fù)和遺漏不易 發(fā)現(xiàn) 3）不適用于患病率低、變異較大的 情況； 4）設(shè)計(jì)、實(shí)施及資料分析較復(fù)雜。 抽樣方法 單純隨機(jī)抽樣