【正文】 描述社區(qū)居民疾病的分布、發(fā)生和流行的規(guī)律，探討疾病病因，進(jìn)行社區(qū)診斷及社區(qū)居民疾病的預(yù)防和控制等都需要借助于流行病學(xué)的原理和方法。 ? 完善 “ 六位一體 ” 的服務(wù) ,并逐步實(shí)現(xiàn) 5個(gè)轉(zhuǎn)變 ,即工作重點(diǎn)由醫(yī)療服務(wù)向公共衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)變 ,由被動(dòng)服務(wù)向主動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變 ,由單一部門評(píng)價(jià)向多部門和群眾共同評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變 ,由追求經(jīng)濟(jì)效益向社會(huì)效益轉(zhuǎn)變 ,由按人員補(bǔ)助向按服務(wù)結(jié)果付費(fèi)轉(zhuǎn)變。 ? 開展社區(qū)衛(wèi)生科研和發(fā)表論文的需要 流行病學(xué)的定義及發(fā)展簡(jiǎn)史 一、流行病學(xué)的定義 定 義 流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀態(tài)的分布及其決定因素 ， 探討病因 、制定防制對(duì)策和措施 ， 并考核其效果 ，以促進(jìn)健康的一門科學(xué) 。 流行病學(xué)與傳染病學(xué)的關(guān)系 流行病學(xué) 傳染病學(xué) 范疇 預(yù)防醫(yī)學(xué) 臨床醫(yī)學(xué) 研究對(duì)象 群體 單個(gè)病人 主要內(nèi)容 分布、病因、措施 傳染過(guò)程、診斷、治療 目的 預(yù)防、控制、消滅疾病在人群中的發(fā)生 治療病人、從而有助于預(yù)防疾病 方法 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn) 臨床檢查和治療 （一）學(xué)科形成前期 （人類有文明史以來(lái)至 18世紀(jì)） 此時(shí)學(xué)科尚未形成，但人們逐漸自發(fā)的有了防病的要求和管理疾病的辦法及具體措施。 1699年俄國(guó)首先派醫(yī)生來(lái)北京學(xué)習(xí)種痘。 二、 流行病學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史 （二）學(xué)科形成期 （ 18世紀(jì)末至 20世紀(jì)初 ） 此時(shí)西方開始工業(yè)革命，資本主義社會(huì)出現(xiàn)并迅速發(fā)展 ,人們開始聚居城市，為傳染病的傳播創(chuàng)造了便利的條件，傳染病廣泛襲擊人類。 1850年世界上首次在倫敦成立了流行病學(xué)會(huì) ,標(biāo)志著流行病學(xué)科的形成。 他觀察到牧場(chǎng)擠牛奶女工在患牛痘的母牛上感染牛痘后不再得天花 。 在其后兩年多的時(shí)間里 ， 他又接種了 22人 ， 然后給這些人接種天花 ，結(jié)果均未感染 。 這個(gè)給人和人群免疫以預(yù)防天花的成功方法直接為 1977年全世界天花的最終根除開辟了道路 。在 19世紀(jì)中葉（ 1848～ 1854年），他用 標(biāo)點(diǎn)地圖法 分析研究了倫敦和其他地方發(fā)生的霍亂流行，特別是 通過(guò)對(duì)寬街霍亂流行及不同自來(lái)水公司供水區(qū)居民霍亂死亡率的對(duì)比分析，確定了霍亂是由糞到口經(jīng)水傳播的，反駁了當(dāng)時(shí)盛行的瘴氣學(xué)說(shuō)。 寬街地區(qū)的出色調(diào)查， John Snow獲得很高聲望，所有這些調(diào)查材料都記錄在 《 霍亂的傳播方式 》一書中，該書被公認(rèn)為第一篇有權(quán)威的流行病學(xué)方面的文獻(xiàn)，同時(shí)對(duì)有關(guān)病菌傳播理論也作了精辟論述。 防病的總?cè)蝿?wù)由局限于傳染病擴(kuò)大為人群的一切疾病和健康狀況。 ?流行病學(xué)已發(fā)展成為一種研究人類群體現(xiàn)象的方法學(xué) ，現(xiàn)在的流行病學(xué)已幾乎與所有學(xué)科滲透結(jié)合，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各個(gè)專業(yè)學(xué)科所使用 ，醫(yī)學(xué)各類專業(yè)人員和管理者都應(yīng)該學(xué)習(xí)和掌握流行病學(xué)這門科學(xué)，以便能更好地去控制人群疾病，促進(jìn)人群健康長(zhǎng)壽。51439。456439。 “ 反 應(yīng) 停 ” 災(zāi) 難 20世紀(jì) 50年代，科學(xué)家推出一種新藥，據(jù)說(shuō)它能在妊娠期控制精神緊張，防止孕婦惡心，并且有安眠作用。 到了 1960年，醫(yī)生們對(duì)很多新生兒四肢縮短和其他畸形開始產(chǎn)生警覺(jué)。該藥在 1961年被禁用，但當(dāng)時(shí)全世界約有 8000名嬰兒已經(jīng)受害。 “ 反應(yīng)停兒童 ” 的事件是一次慘痛的教訓(xùn)。 疾 病 病 因 和 危 險(xiǎn) 因 素 的 研 究 疾 病 自 然 史 認(rèn)識(shí)疾病的全貌，才能更加有效的對(duì)疾病加以控制和消滅 冰山現(xiàn)象： 定義：疾病譜的全貌，從機(jī)體暴露于致病因子中開始，一直到疾病的結(jié)局，期間所發(fā)生的各種不同程度的臨床和亞臨床表現(xiàn)。 想象上游情景 ?醫(yī)務(wù)工作者相當(dāng)于一個(gè)站在急流邊上的 救護(hù)人 ，當(dāng)看到沿河而上的 落水者（病人） 時(shí)，他們就跳下水去把他們救上來(lái)。 ?所以，他們整天忙于救護(hù)落水者，而沒(méi)有時(shí)間走到 上游 看看，為什么有那么多的人掉到河里去？ ?這些落水者是 自愿 掉下河里（責(zé)任在他們本身） ?還是 被推下水 （責(zé)任在他人）。 例如 美國(guó)死亡監(jiān)測(cè)資料顯示， （下圖） 1982～ 1992年 25～ 44歲男性的死因別死亡率中， HIV感染造成的死亡率逐年上升，到 1992年已經(jīng)成為首位死因。 疾 病 的 監(jiān) 測(cè) 流行病學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用 ?收集和掌握衛(wèi)生信息，為衛(wèi)生決策提供依據(jù) ?進(jìn)行社區(qū)診斷，掌握基線資料 ?制定衛(wèi)生計(jì)劃，確定策略和措施 ?實(shí)施衛(wèi)生計(jì)劃，進(jìn)行質(zhì)量控制 ?開展評(píng)價(jià)和監(jiān)督，提高管理水平 ?影響決策過(guò)程，提高決策水平 流行病學(xué)研究方法概述 學(xué)習(xí)流行病學(xué)應(yīng)樹立的觀點(diǎn) ?群體 的觀點(diǎn) ?預(yù)防為主 的觀點(diǎn) ?分析比較 的觀點(diǎn) ?“ 生物－心理－社會(huì) ” 醫(yī)學(xué)模式 的觀點(diǎn) 流行病學(xué)研究方法 ?基本方法： 現(xiàn)場(chǎng)觀察、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn) ?根據(jù)研究目的、設(shè)計(jì)原理分為： ? 描述性流行病學(xué)研究 ? 分析性流行病學(xué)研究 ? 實(shí)驗(yàn)性流行病學(xué)研究 ? 理論性流行病學(xué)研究 觀察法 實(shí)驗(yàn)法 理論法 觀察性研究 ?觀察性研究又稱非控制性研究，研究者不控制研究條件，研究因素在自然條件下客觀存在，只能觀察事物在自然條件下的發(fā)展，研究者只能客觀地收集、分析和整理資料； ? 觀察性研究 現(xiàn)況研究 疾病篩檢 描述性研究 個(gè)例調(diào)查 和病例報(bào)告 暴發(fā)與流行調(diào)查 生態(tài)學(xué)研究 分析性研究 病例對(duì)照研究 隊(duì)列研究 實(shí)驗(yàn)性研究 ? 實(shí)驗(yàn)性研究又稱實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)、干預(yù)試驗(yàn)，屬于控制性研究。 臨床試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)性研究 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn) 社區(qū)干預(yù)試驗(yàn) 理論性研究 ? 理論性研究又稱理論流行病學(xué)，流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型，它將流行病學(xué)調(diào)查得到的資料加以抽象的概括，用數(shù)學(xué)符號(hào)代表因素，用數(shù)學(xué)模型來(lái)反映疾病在人群中發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，以及定量反映各種因素與疾病的關(guān)系 調(diào)查研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施步驟 調(diào)查研究設(shè)計(jì)的主要步驟 明確調(diào)查目的 確定調(diào)查方法 選擇調(diào)查人群 計(jì)算樣本含量 制定調(diào)查表 資料收集與分析 描述分布 — 關(guān)聯(lián)分析 — 結(jié)果解釋 明確調(diào)查目的，選擇合適的調(diào)查指標(biāo) 調(diào)查目的 ? 了解情況 ? 某地肝癌的人群分布、地理分布 ? 某地居民某種慢性病的患病率 ? 環(huán)境中某有害物質(zhì)的平均濃度 ? 研究變量間的相關(guān)關(guān)系，探索病因 ? 某病發(fā)病與某特殊生活方式的關(guān)系 ? 環(huán)境污染與健康的關(guān)系 針對(duì)調(diào)查目的選擇分析指標(biāo) 確定調(diào)查方法 ?現(xiàn)況調(diào)查、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究 ?普查、抽樣調(diào)查、典型調(diào)查 ?訪談法、觀察法、問(wèn)卷法 確定調(diào)查對(duì)象 ?調(diào)查對(duì)象的定義 ?選擇抽樣方法 ?估計(jì)樣本含量 定義 ：是指從某人群總體中按照一定的原則抽取部分有代表性的個(gè)體（樣本）進(jìn)行調(diào)查，用樣本的調(diào)查結(jié)果估計(jì)總體人群的特征。 抽樣方法 單純隨機(jī)抽樣 系統(tǒng)抽樣 分層抽樣 整群抽樣 單純隨機(jī)抽樣 抽簽、隨機(jī)數(shù)字 ①對(duì)總體中各單位編號(hào) ②用隨機(jī)的方法選出進(jìn)入樣本的號(hào)碼 系統(tǒng)抽樣 在 2022例病人中抽 200例 ①對(duì)總體中各單位編號(hào) 1～ 2022 ② 計(jì)算系數(shù) 2022/200=10 ③ 抽簽 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ④ 選出進(jìn)入樣本的號(hào)碼 6 16 26 36 ______ 1996 分層抽樣 ①按不同特征分層 ② 對(duì)各層內(nèi)單位編號(hào) ③ 用隨機(jī)的方法選出進(jìn)入樣本的號(hào)碼 整群抽樣 ?抽樣單位不是個(gè)體而是群體 ?對(duì)被抽到的整群?jiǎn)挝恢械拿總€(gè)個(gè)體進(jìn)行調(diào)查。 22?? PQtN ?PQn ?? 4 0 0 ??? t，當(dāng) ?????PQn ?? 1 7 8PQn ?? 1 0 ??舉例 某衛(wèi)生防疫站為了制訂驅(qū)蛔蟲計(jì)劃，編制經(jīng)費(fèi)、藥品預(yù)算，需要抽樣估計(jì)當(dāng)?shù)貎和紫x感染率。 （ 5）、結(jié)束部分；調(diào)查人簽字、調(diào)查日期等。亞健康是介于疾病和健康的中間狀態(tài)，也稱潛伏期、病前期。請(qǐng)您根據(jù)自己的情況如實(shí)填寫，我們對(duì)您的回答將予以保密，并對(duì)您是否處于亞健康狀況進(jìn)行反饋。 例，你認(rèn)為人工流產(chǎn)對(duì)人體有害嗎？ （請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)目崭駜?nèi)打 √ ） ①有害 □ ②無(wú)害 □ ③說(shuō)不清 □ 混合式： 吸煙情況調(diào)查表 您曾吸過(guò)煙嗎？ 吸過(guò)□ 不吸□ 吸哪一種煙？ 有濾嘴□ 無(wú)濾嘴□ 每天吸煙量： 支 吸入深度： 深吸□ 一般吸□ 不吸入□ 您初次吸煙年齡是 歲 如果已戒煙，戒了 年 請(qǐng)回憶您的吸煙史： 偶吸 年 5支 /天 年 5～ 20支 /天 年 20支 /天 年 共同生活中有誰(shuí)吸煙：丈夫□ 妻子□ 子女□ 無(wú)□ 調(diào)查表設(shè)計(jì)的注意事項(xiàng) （ 1）問(wèn)題的數(shù)目： 圍繞研究假設(shè)選擇最必要的問(wèn)題。 （ 3）盡量用客觀的、定量的指標(biāo)。 你是否感到 心悸 ? 獲得性免疫缺陷綜合癥 通過(guò)哪種途徑傳播？ （ 5）每個(gè)問(wèn)題只能包含一個(gè)內(nèi)容，不能是雙向或多向性的問(wèn)題 . 您 吸煙喝酒 嗎 ? 您 父母 吸煙嗎 ? （ 6）提問(wèn)避免傾向性和誘導(dǎo)性？ 醫(yī)生認(rèn)為多吃糖對(duì)身體沒(méi)有好處，您是否同意？ （ 7）不要直接提具有敏感性和威脅性的問(wèn)題 您家有多少存款？您離過(guò)婚嗎？ 敏感問(wèn)題的處理： 使問(wèn)題適度模糊： A 萬(wàn)元以下 B 110萬(wàn)元 C 10萬(wàn)以上 轉(zhuǎn)移對(duì)象： 對(duì)第三者，有人認(rèn)為不道德，有人認(rèn)為無(wú)所謂，您同意那種看法？ 采用假定法： 如果正負(fù)不再對(duì)人口生育進(jìn)行控制，您希望能有幾個(gè)孩子？ 敏感問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查技術(shù) ? 印度教育當(dāng)局研究大學(xué)生中酗酒的流行程度。在加爾各答市隨機(jī)抽取 100名大學(xué)生，目標(biāo)是估計(jì)酗酒者的比例。盒子中有45張卡片上寫著 “ 在上一個(gè)月內(nèi)你是否至少飲酒 1250ml？ ”占全部卡片的比例為 P=，剩余的 15張寫著 “ 在上一個(gè)月內(nèi)你是否飲酒少于 1250ml？ ” 調(diào)查時(shí)，在沒(méi)有調(diào)查員觀察的情況下，被調(diào)查者把盒子中的卡片搖勻從中隨機(jī)抽取一張，而后根據(jù)所抽到的卡片如實(shí)的回答 “ 是 ” 或 “ 不是 ” 。推斷酗酒者的比例。 制定調(diào)查組織計(jì)劃 ?組織領(lǐng)導(dǎo) ?群眾動(dòng)員 ?時(shí)間進(jìn)度 ?調(diào)查員培訓(xùn) ?業(yè)務(wù)分工 ?經(jīng)費(fèi)預(yù)算 ?質(zhì)量控制和考核 制訂整理和分析計(jì)劃 ?問(wèn)卷的回收、編碼 ?整理、錄入 ?設(shè)計(jì)整理表和資料的分組、匯總 ?統(tǒng)計(jì)描述 ?統(tǒng)計(jì)推斷 準(zhǔn)備階段 調(diào)查階段 分析階段 總結(jié)階段 確定研究目的 進(jìn)行研究設(shè)計(jì) 三間分布、病因線索 參數(shù)估計(jì)、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià) 進(jìn)入調(diào)查地區(qū)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 通過(guò)各種方法收集資料 發(fā)放問(wèn)卷，座談、訪問(wèn)填寫調(diào)查表 資料核實(shí)與整理 統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果解釋 匯總、分類、簡(jiǎn)化 統(tǒng)計(jì)描述、相關(guān)分析 撰寫調(diào)查報(bào)告 總結(jié)與評(píng)估，成果發(fā)表應(yīng)用 實(shí)施步驟 實(shí)驗(yàn)研究的設(shè)計(jì)和原則 實(shí)驗(yàn)人群 隨機(jī) 分組 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照 組 干預(yù) 措施 對(duì)照 措施 無(wú)效應(yīng) 有效應(yīng) 有效應(yīng) 無(wú)效應(yīng) a b c d a a+b c c+d 現(xiàn)在 將來(lái) 比較 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)構(gòu)模式 隨訪 隨訪