醫(yī)療保險(xiǎn)ppt課件(2)(已修改)
2025-01-20 04:26 本頁面
【正文】 第 4章 醫(yī)療保險(xiǎn) 目錄 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制 2 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理 4 醫(yī)療保險(xiǎn)概述 3 1社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式 3 中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度 3 5學(xué)習(xí)目標(biāo) 醫(yī)療保險(xiǎn)是涉及面最廣、運(yùn)作機(jī)制最復(fù)雜的一個(gè)險(xiǎn)種。學(xué)習(xí)本章，重點(diǎn)要掌握： ? 醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用償付機(jī)制 ? 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作模式 ? 我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展歷程 國家發(fā)改委、人保部、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布 《 關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見 》 ，指出大病保險(xiǎn)保障水平以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于 50%。保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，同時(shí)不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。 大病醫(yī)保新政 所謂“居民大病醫(yī)保”是指在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合現(xiàn)有報(bào)銷基礎(chǔ)上，對(duì)重大疾病給參保人帶來的過重醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)行“二次報(bào)銷”。參保對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人。 大病醫(yī)保新政 新農(nóng)合實(shí)際上就是農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)，今年每個(gè)農(nóng)民人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到 340元左右，其中280元由各級(jí)政府來補(bǔ)助，這就意味著新農(nóng)合資金的大盤子里今年可以給農(nóng)民報(bào)銷的錢有2700多億元，增加的資金將使實(shí)際報(bào)銷的比例提高 5個(gè)百分點(diǎn)。 按照之前的政策，合作醫(yī)療 8000元以上可以報(bào)銷 65%，而今年開始，報(bào)銷比例有了很大提升， 8000元到 5萬可以報(bào)銷 65%， 5到 8萬報(bào)銷 80%，到了 8萬以上可以報(bào)銷 90%。 農(nóng)民人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到 340元 大病保障擴(kuò)容 20種大病報(bào)銷超九成 2022年，我國農(nóng)村醫(yī)療保障重點(diǎn)將向大病轉(zhuǎn)移。 兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病 (尿毒癥 )、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染。 肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、 Ⅰ 型糖尿病、甲亢、唇腭裂。 保障擴(kuò)容 大病保障擴(kuò)容 20種大病報(bào)銷超九成 2022年，我國農(nóng)村醫(yī)療保障重點(diǎn)將向大病轉(zhuǎn)移。肺癌、胃癌等 20中疾病全部納入大病保障范 保障擴(kuò)容 各地“大病醫(yī)?！闭呒?xì)則呼之欲出，不少消費(fèi)者紛紛提出疑問，這是否意味著商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)不再需要呢？記者了解到，重大疾病住院補(bǔ)貼等報(bào)銷費(fèi)用在剔除自費(fèi)費(fèi)用的前提下報(bào)銷比例為 40%~50%，中國人壽 徐州市分公司保險(xiǎn)銷售主管表示，“人均需要補(bǔ)充的重大疾病保險(xiǎn)保額至少需要 20萬元?！? 人均需要補(bǔ)充的重大疾病保險(xiǎn)保額至少需要 20萬元 商業(yè)重疾險(xiǎn) VS醫(yī)保 商業(yè)重疾險(xiǎn)是屬于定額給付型，根據(jù)保單合同簽訂的保額，在疾病確診的情況下，不管其治療手段、用藥種類，都是一次性給付對(duì)應(yīng)的保額，以長期繳費(fèi)為主。 商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)約定保單列表范圍中的重大疾病 (一般在 40種左右 )，只要是被保險(xiǎn)人提供醫(yī)院的確診病例，就可以理賠，對(duì)于理賠金的使用完全沒有權(quán)利干涉，依照被保險(xiǎn)人的意愿使用。 商業(yè)重疾險(xiǎn) VS醫(yī)保 而醫(yī)保屬于補(bǔ)償型，根據(jù)治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償， 按比例報(bào)銷藥品，并設(shè)有起付線和最高額度。 基本醫(yī)保缺點(diǎn)是只有就醫(yī)才能得到理賠 ,也就是統(tǒng)籌基金，并且不能隨意使用統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金支付不包括乙類藥品、乙類診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目自費(fèi)部分。 大病醫(yī)保：報(bào)銷個(gè)人實(shí)際費(fèi)用 50% 國務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人在解讀大病保險(xiǎn)政策時(shí)表示，目前該項(xiàng)政策在國家層面是一個(gè)指導(dǎo)性的，規(guī)定實(shí)際支付比例不低于 50%。 大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，再給予實(shí)際報(bào)銷 50%以上。而且，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例也要越高。也就是說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合先在政策范圍內(nèi)報(bào)銷約70%，剩余自付費(fèi)用再由大病醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷最少 50%。 大病醫(yī)保：報(bào)銷個(gè)人實(shí)際費(fèi)用 50% 衛(wèi)生部表示今年要全面推開尿毒癥等 8類大病保障，在 1/3左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌等 12類大病納入保障和救助試點(diǎn)。通過新農(nóng)合與醫(yī)療救助的銜接，使重特大疾病補(bǔ)償水平達(dá)到90%左右。據(jù)媒體報(bào)道，到 2022年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年 360元以上，
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