【正文】 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 1 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 本章主要學(xué)習(xí)內(nèi)容： 一、政府在社會醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用 二、社會醫(yī)療保險(xiǎn)的 醫(yī)療服務(wù)管理 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 2 本章重點(diǎn)和難點(diǎn)： ?重點(diǎn)： “ 三個(gè)目錄 ” 、 “ 兩個(gè)定點(diǎn) ” 、 “ 一個(gè)結(jié)算辦法 ” 的主要內(nèi)容。 ?難點(diǎn)： 醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的計(jì)算。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 3 一、醫(yī)療保險(xiǎn)市場存在的問題 二、政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中的職能和作用 三、政府對社會醫(yī)療保險(xiǎn)的管制 第一節(jié) 政府在醫(yī)療保險(xiǎn)市場中的作用（ P40） 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 4 一、醫(yī)療保險(xiǎn)市場存在的問題 醫(yī)療市場存在的問題（不完全競爭） ①賣方壟斷權(quán)力的存在 ②信息嚴(yán)重不對稱 （醫(yī)生和病人之間、醫(yī)院和政府、社保部門之間） ③第三方付費(fèi)， 病人的費(fèi)用意識不強(qiáng) ④弱可替代性 ⑤ 無形資產(chǎn)的高含量 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 5 醫(yī)療保險(xiǎn)市場存在的問題 ? 逆向選擇 ? “ 道德?lián)p害 ” 下的醫(yī)療保險(xiǎn)需求 ? 風(fēng)險(xiǎn)選擇 ? 三角交換關(guān)系 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 6 （ 1）制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策 （ 2）籌集和分配醫(yī)療保險(xiǎn)基金 （ 3）組織醫(yī)療保險(xiǎn)工作 （ 4）設(shè)計(jì)和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)市場 ? 建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度 ? 確定全民保障水平 ? 決定醫(yī)療保險(xiǎn)市場采納的模式 ? 確定醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)模、發(fā)展速度 二、政府在社會醫(yī)療保險(xiǎn)市場中的作用 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 7 （ 5）促進(jìn)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)市場的發(fā)展 ① 被保險(xiǎn)人 ②醫(yī)生、醫(yī)院 ③ 社保部門 （ 6）監(jiān)督和控制醫(yī)療保險(xiǎn)市場的運(yùn)行 （ 7）參與和彌補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)市場的不足 （ 8）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值與增值 （ 9）立法工作 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 8 三、政府對社會醫(yī)療保險(xiǎn)的管制 政府管制的內(nèi)容 （ 1）對參保人的管理 （ 2）對 醫(yī)生的管理 醫(yī)生職業(yè)和職責(zé)的特點(diǎn)： ①醫(yī)生與病人的信息非對稱問題 ②病人與醫(yī)生間的委托 — 代理關(guān)系 ③醫(yī)生誘導(dǎo)需求 ④醫(yī)生行業(yè)的自我管理結(jié)構(gòu) 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 9 （ 3）對 醫(yī)院的管理 ①質(zhì)量管制：營業(yè)執(zhí)照的發(fā)放、政府的確認(rèn)、中介機(jī)構(gòu)的鑒定， ②醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)項(xiàng)目的管制 ③醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格管制 ④ 服務(wù)利用的審查制度 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 10 （ 4）對醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理 （ 5）對藥品的管理 ? 制定 《 國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 》 ? 限定藥品價(jià)格 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 11 政府管制的內(nèi)容 （ 6）對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的管理 （ 7）對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管制 （ 8）對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的管理 （ 9）對醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的管理 （ 10）對醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的管理 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 12 2. 政府管制的方法 （ 1）強(qiáng)制計(jì)劃 避免 “ 逆選擇 ” ，遵循 “ 大數(shù)原理 ” （ 2） 公共提供 （ 3） 價(jià)格補(bǔ)貼 直接財(cái)政補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠、免稅 （ 4） 特許投標(biāo)制度 控制成本、提高效率 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 13 （ 1）提高全民醫(yī)療保障水平； （ 2）提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療價(jià)格； （ 3） 提高醫(yī)療資源的利用率； （ 4） 保證醫(yī)療公平和均衡發(fā)展； （ 5） 實(shí)行國民收入再分配 ,降低貧富差距。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 14 4. 政府管制改革的措施和發(fā)展方向 （ 1）轉(zhuǎn)變政府職能，加強(qiáng)公共衛(wèi)生管理； （ 2）發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高疾病預(yù)防水平； （ 3）保障衛(wèi)生投入，確定政府法定衛(wèi)生投入水平； （ 4）由當(dāng)?shù)卣鞴懿块T實(shí)施行業(yè)監(jiān)管； （ 5）把改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、控制醫(yī)藥費(fèi)用、維護(hù)群眾利益作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容； （ 6）規(guī)范醫(yī)療秩序，強(qiáng)化質(zhì)量評價(jià)。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 15 ? 基本醫(yī)療保障簡介 ? 政府對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的管理 ? 政府對社會醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、用藥范圍、費(fèi)用結(jié)算的管理 ? 政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理 ? 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理模式（自習(xí)） 第二節(jié) 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 16 一、基本醫(yī)療保障簡介 是指在一定歷史條件下，國家或地區(qū)根據(jù)生產(chǎn)力發(fā)展水平和各方面的承受能力，從 衛(wèi)生資源的實(shí)際擁有狀況 和增進(jìn)目標(biāo)人群的健康狀況出發(fā)，在確定的基本健康保障原則和范圍內(nèi)，盡最大能力為全體目標(biāo)人群提供基礎(chǔ)性醫(yī)療保健服務(wù) 。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 17 ? 公平性原則 ? 經(jīng)濟(jì)可供原則 根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平， “ 量入為出 ” ? 適宜性原則 （ 1）與國家的醫(yī)學(xué)科技水平相適應(yīng) （ 2）與人們的基本醫(yī)療需求相適應(yīng) ? 成本 — 效益原則 預(yù)防、早期診斷治療，改變不良生活習(xí)慣 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 18 ? 基本醫(yī)療范圍： 基本的用藥、技術(shù)、服務(wù) ? 基本醫(yī)療具體內(nèi)容： （ 1）國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄； （ 2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍； （ 3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 19 二、政府對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的管理 （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定與管理 《 關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知 》 勞社部發(fā)〔 1999〕 14號 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 20 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 是指 經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門資格審定 ，并經(jīng)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂合同，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 21 ? 方便參保人員就醫(yī)并便于管理； ? 兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)； ? 注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用； ? 促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率； ? 合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 22 ? 綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院； ? 中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）； ? 綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部； ? 診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室； ? ?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）； ? 經(jīng)地級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。 2022/6/23 第八章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 23 ? 符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃； ? 符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)； ? 遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度； ? 嚴(yán)格執(zhí)行國家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格； ? 嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。 2022/6/23 第八