【正文】 1 徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議 為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照 《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》 、 《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔 1999〕 14號(hào)） 、 《 關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店 服務(wù)協(xié)議文本的通知》（ 勞社部函〔 2020〕 3號(hào) ）、《 關(guān)于印發(fā)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本的通知 》 （勞社廳函〔 2020〕 190號(hào)） 以及徐州市 職工醫(yī)保、 居民醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和六級(jí)以上殘疾軍人醫(yī)療保障 的有關(guān)政策規(guī)定，甲 乙 雙方 簽訂 本 協(xié)議。 第一章 總 則 第一條 本協(xié)議適用于職工醫(yī)保 、 居民醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和六級(jí)以上殘疾軍人醫(yī)療保障 。 第二條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國(guó)家的有關(guān)政策規(guī)定及 徐州市職工醫(yī)保、 居民醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和六級(jí)以上殘疾軍人醫(yī)療保障的各項(xiàng)政策規(guī)定 。甲方應(yīng)為乙方提供政策指導(dǎo)，提高醫(yī)保管理服務(wù)水平。甲方工作人員應(yīng)自覺(jué)遵守 有關(guān) 規(guī)定的各項(xiàng)紀(jì)律，請(qǐng)乙方監(jiān)督和配合；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的 違紀(jì) 違規(guī)行為。 第三條 乙方應(yīng)依據(jù)國(guó)家有關(guān) 法律、法規(guī) 及本協(xié)議，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，為參保人員就醫(yī)提供方便； 健全醫(yī)保管理組織系統(tǒng)，有院領(lǐng)導(dǎo)分管，專(zhuān)設(shè)醫(yī)保辦公室以及相應(yīng)的負(fù)責(zé)人和工作人員，有明確的崗位責(zé)任制， 職能發(fā)揮正常； 健全與醫(yī)保管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施，與甲方共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。 第四條 乙方 應(yīng) 按照 規(guī)定，真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、清晰、完整、一致地登記（錄入）、核對(duì)、填報(bào)、上傳和提供有關(guān)資料、數(shù)據(jù)、票據(jù)等 ，最遲不超過(guò) 24小時(shí) ； 甲方 按照 規(guī)定對(duì) 乙方 醫(yī)療服務(wù)相關(guān) 資料進(jìn)行抽查， 乙方應(yīng)予以積極合作。 第五條 乙方 應(yīng)主動(dòng)準(zhǔn)確宣傳、解釋醫(yī)保政策， 在本單位顯要位置設(shè)置醫(yī)保專(zhuān)用的政策宣傳欄、服務(wù)窗口、投訴箱、咨詢和監(jiān)督電話號(hào)碼、 醫(yī)保 信息 查詢系統(tǒng)以及甲方醫(yī)保咨詢和監(jiān)督電話號(hào)碼 等 ；采取多種形式宣傳醫(yī)保政策，按甲方規(guī)定發(fā)放醫(yī)保宣傳資料。 第六條 甲乙雙方應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行參保門(mén)診病人、出院病人滿意度調(diào)查，并采取聘請(qǐng)義務(wù) 監(jiān)督員 、明察暗訪、召開(kāi)座談會(huì)等措施，對(duì)執(zhí)行醫(yī)保政策、服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)等情況進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督 。乙方 出院病人 對(duì) 醫(yī)療服務(wù) 的 滿意度≥ 90%，門(mén)診 病人 滿意度≥ 90%。乙方 對(duì) 參保人員 來(lái)信、來(lái)訪和 投訴 ，按照《衛(wèi)生信訪工作辦法》辦理，處理結(jié)果于 15 日內(nèi)書(shū)面通報(bào)甲方。 第七條 甲方 按規(guī)定 下達(dá)醫(yī)保各項(xiàng)控制指標(biāo) （另行下達(dá)） ，包括住院醫(yī)療 2 費(fèi)用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo) 、 市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率 、 自付率 、 自費(fèi)率 、 藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比例 、大型檢查陽(yáng)性率（ CT、磁共振、大型 X光機(jī)檢查）等 ， 并對(duì)以上指標(biāo) 實(shí)行 按月統(tǒng)計(jì)，按季度公示，按年度考核。 第八條 甲乙雙方按照有關(guān)規(guī)定健全公示制度 ， 主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。 乙方應(yīng)按照 《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試行）》規(guī)定 向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)信息 ，并 建立完善查詢制、費(fèi)用清單制 等 ；按要求 設(shè)置電腦觸摸屏 。 乙方不得以 醫(yī)保定點(diǎn)冠名 進(jìn)行商業(yè)廣告宣傳。 第九條 甲方堅(jiān)持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度例會(huì)制度，交流情況，通報(bào)醫(yī)保政策及管理制度、操作規(guī)程等信息變化情況，公示醫(yī)療服務(wù)和 醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保管理、重點(diǎn)監(jiān)控病種以及指標(biāo)、結(jié)算、考核等情況，并利用多種形式按季度向社會(huì)公示 。 第二章 就醫(yī)管理 第十條 乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則 ， 嚴(yán)格執(zhí)行 衛(wèi)生行政部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，強(qiáng)化 首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則， 合理檢查、 合理治療、 合理用藥、合理收費(fèi) ，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量 ， 熱心為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù) 。 醫(yī)師接診，必須認(rèn)真查看參保人員以往病史記錄，避免 同院、跨院 同種疾病重復(fù)檢查、重復(fù)配藥和超量配藥等。按照衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定， 各類(lèi)檢查結(jié)果 予以互相認(rèn)可。 第十一條 乙方 為參保人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)時(shí) ，應(yīng)全部、逐一“刷卡”，認(rèn)真 核驗(yàn) 參保 憑證 ； 辦理住院 或家庭病床入住登記等手續(xù) 時(shí)， 應(yīng)及時(shí)、逐一 發(fā)放《參保人員住院須知》 或 《參保人員 入住家庭病床 須知》 。 嚴(yán)禁冒名住院（就診）、掛床（名）住院等套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為 。 嚴(yán)禁搭車(chē)開(kāi)藥（診治）或?yàn)榉腔颊弑救擞盟帲ㄔ\治）或非適應(yīng)癥用藥（診治）或所用藥品（診治）與診斷不符等。 第十二條 醫(yī)保病歷、處方（診治申請(qǐng)單）、醫(yī)囑、藥品價(jià)格清單、門(mén)急診費(fèi)用清單、住院病人每日費(fèi)用明細(xì)清單、出院病人或家庭病床病人費(fèi)用結(jié)算明細(xì)清單、收據(jù)和有關(guān)表格等，乙方應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一規(guī)格（印制）、規(guī)范書(shū)寫(xiě)（ 分類(lèi)、記錄、計(jì)價(jià)、 記帳、 收費(fèi) 、開(kāi)票 ）、嚴(yán)格管理，用后應(yīng)分類(lèi)妥善存放備查，保存期限按有關(guān)部門(mén)規(guī)定（無(wú)規(guī)定的最少保存 1年）執(zhí)行。 第十三條 乙方應(yīng)無(wú)償?shù)叵騾⒈；颊咛峁┦論?jù)、藥品價(jià)格清單、門(mén)急診費(fèi)用清單、住院病人每日費(fèi)用明細(xì)清單和出院（含家庭病床）病人費(fèi)用結(jié)算明細(xì)清單等，內(nèi)容規(guī)范、真實(shí)、準(zhǔn)確、清晰、及時(shí)、完整、一致。病歷 （醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)憑證等） 中未記載 或 記載 不一致 的醫(yī)療服務(wù)不得收費(fèi)。 第十四條 乙方應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院和結(jié)算手續(xù)；參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起按自費(fèi)病人處理，并于 2 3 個(gè)工作日內(nèi)將有關(guān)情況書(shū)面通知甲方。 參保人員在乙 方就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，乙方應(yīng)自事故發(fā)生之日起 2個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面通知甲方，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及其他 責(zé)任 由乙方 承擔(dān) 。 第十五條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定 并經(jīng)人保部門(mén)備案 的診療科目執(zhí)業(yè)， 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，遵循“專(zhuān)收專(zhuān)治”原則，不得發(fā)生未經(jīng)批準(zhǔn)的非“專(zhuān)收專(zhuān)治”以及超范圍診療、手術(shù)、“外協(xié)項(xiàng)目（科室）”等（包括將科室、診室、藥房、社區(qū)服務(wù)站等承包并提供刷卡結(jié)付）。 乙方應(yīng)加強(qiáng)空白處方的管理，不得轉(zhuǎn)讓使用或借用。 乙方不得為 其他單位 提供刷卡服務(wù)。 第十六條 乙方應(yīng)尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)， 向參保人員提供丙類(lèi)藥品、 診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料時(shí)，必須先向病家說(shuō)明，征得參保人員或其家屬同意并 簽字確認(rèn) 。 不得將 基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)變成由基金支付 。參保人員未知情同意的，有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用，由乙方承擔(dān)。 第十七條 乙方應(yīng)嚴(yán)禁“開(kāi)單提成” 或業(yè)務(wù)收入與科室、個(gè)人收入掛鉤；嚴(yán)禁將 “ 住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo) ” 分解到科室、醫(yī)療組或醫(yī)生，不得以任何理由 推諉、拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員 或動(dòng)員患者提前出院或轉(zhuǎn)為自費(fèi)病人再入院，縮減必須的醫(yī)療服務(wù)，該用的藥品（材料）、檢查和治療不給使用，降低護(hù)理等級(jí)，縮短必要的住院天數(shù)等。對(duì)無(wú)住院指征但 病家 要求住院治 療的參保人員，乙方應(yīng)給予耐心、合理解釋?zhuān)?專(zhuān)項(xiàng) 記錄不收治其入院的原因 等 備 查 。 對(duì)因乙方設(shè)備和技術(shù)條件所限，需要 市內(nèi) 轉(zhuǎn)院治療的參保人員，乙方應(yīng)按照衛(wèi)生 行政部門(mén) 有關(guān) 規(guī)定 ，事先與擬轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后方可轉(zhuǎn)院。否則，甲方均按照“推諉 、拒收 參保人員”處理。 第十八條 乙方不得轉(zhuǎn)移住院（家庭病床）費(fèi)用?！盎颊咦≡浩陂g由于儀器設(shè)備原因，無(wú)法進(jìn)行某項(xiàng)目診治，需轉(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行單項(xiàng)（次）診治的”，按門(mén)診患者市內(nèi)轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理，所需費(fèi)用先由患者個(gè)人現(xiàn)金自付，診治后回乙方按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，并計(jì)入乙方住院費(fèi)用總額結(jié)算；其他參保住院（家庭病床）病 人，不得讓病家外出購(gòu)藥、檢查、治療（包括在本院門(mén)診或外出刷卡和現(xiàn)金購(gòu)藥、檢查、治療等）。 第十九條 乙方應(yīng)按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍素質(zhì)，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，認(rèn)真落實(shí)大醫(yī)院對(duì)口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)制度，逐步推行雙向轉(zhuǎn)診制度 。 第二十條 市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，須經(jīng)有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批、 報(bào)甲方 備案，發(fā)生的市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費(fèi)用由 甲方 與病家直接結(jié)算。 審批表（包括病歷摘要、會(huì)診意見(jiàn)等）書(shū)寫(xiě)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、清晰 。乙方不得將有能力診治的或不屬于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病種范圍的病人轉(zhuǎn)出或?qū)渭兏巴獾嘏渌幍牟∪?轉(zhuǎn)出，否 4 則，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由乙方承擔(dān) 。 第三 章 三個(gè)目錄管理 第二十一條 乙方應(yīng)按照 省 、 市有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)要求，加強(qiáng) 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 和工傷保險(xiǎn) 藥品目錄、診療項(xiàng)目 范圍 和醫(yī)療服務(wù)設(shè)