醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理考核辦法城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(已修改)
2024-09-22 10:40 本頁(yè)面
【正文】 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理考核 辦法 第一條 為了加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)維護(hù)參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù) 《 安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理考核暫行辦法》（勞社 字[2020]77 號(hào)）有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。 第二條 縣人力資源和社會(huì)保障局成立醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店考核工作小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)考核小組），負(fù)責(zé)組織實(shí)施對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的年度考核，縣 職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī) 構(gòu) 參與。 第三條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的年度考核，實(shí)行日常檢查扣分和年終檢查扣分累加的考核方式，年終總評(píng)采取百分制，其中年終檢查評(píng)分占總評(píng)分的 40%，日常檢查占總評(píng)分的 60%，總得分 100 分。 （一）日常檢查扣分。日常檢查扣分依據(jù)以下情況進(jìn)行：一是參保病員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有理由投訴、舉報(bào)；二是社會(huì)保險(xiǎn)待遇管理中心在費(fèi)用審核和服務(wù)監(jiān)督中查實(shí)的問(wèn)題；三是日常抽查結(jié)果。根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分累加，對(duì)同一次（例）違規(guī)只扣分 1 次。 （二）年終檢查扣分。在每年的第四季度進(jìn)行，對(duì)本年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終檢查。 第四條 每年的 11 月 1 日前，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)照考核標(biāo)準(zhǔn)，向考核小組提交本單位的年度自查評(píng)分報(bào)告。 每年 12 月 1 日起，考核小組將組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的情況進(jìn)行年終檢查。 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，采取聽(tīng)院方匯報(bào)、查看醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)、查閱各種醫(yī)療活動(dòng)資料、發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查、抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的掌握程度等方式進(jìn)行。各項(xiàng)的考核分不夠扣減時(shí)，可扣為負(fù)分。 每年 12 月底前，考核小組將完成對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的年度考核工作。 第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)日常檢查扣分、年終檢查 扣分或年度考核評(píng)分結(jié)果有異議的，可向考核小組申請(qǐng)復(fù)查。 第六條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)預(yù)留的保證金，根據(jù)考核小組綜合的考核評(píng)分結(jié)果，按協(xié)議約定進(jìn)行支付。 （一）對(duì)年度考核評(píng)分 80 分及其以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將預(yù)留的保證金全部予以支付。 （二）對(duì)年度考核評(píng)分 70－ 79 分的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將扣除預(yù)留保證金的 25％。 （三）對(duì)年度考核評(píng)分 60－ 69 分的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將扣除預(yù)留保證金的 50％。 （四）對(duì)年度考核評(píng)分低于 60 分的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全部扣除結(jié)算預(yù)留的保證金，并限期整改；整 改期間，統(tǒng)籌基金暫緩支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并對(duì)下一年度所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控；整改不合格的，將視其醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作情況，取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格。 第 七 條 被考核單位要積極配合考核工作，主動(dòng)提供真實(shí)、有效的相關(guān)資料，不得以任何借口干擾、阻撓考核工作。對(duì)干擾、阻撓考核工作的可適當(dāng)扣減考核總分，拒不接受考核的，取消定點(diǎn)資格。 第 八 條 本細(xì)則由縣 人力資源 和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。 附件 1：繁昌縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供住院服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 附件 2：繁昌縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供門(mén) 診服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 繁昌縣 人力資源 和社會(huì)保障局
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