【正文】 不予支付；不符合公共衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 61 （ 1）藥品目錄 ? 西藥部分 （準(zhǔn)入法，采用 通用名 ，標(biāo)明 劑型 ） ? 中成藥部分 （準(zhǔn)入法，采用 通用名 ，標(biāo)明 劑型 ） ? 中藥飲片部分 （排除法， 采用藥典名 ） 西藥和中成藥均可以分為甲類目錄和乙類目錄。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 56 2.《 醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 》 和 《 國(guó)家基本藥物目錄 》 區(qū)別： （ 1）作用不同 ? 《 國(guó)家基本藥物目錄 》 主要用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生 合理選擇用藥 品種，并 引導(dǎo) 藥品生產(chǎn)企業(yè)的 生產(chǎn)方向 ，保證 基本藥物的 市場(chǎng)供應(yīng)； ? 《 醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 》 主要是為了 控制 醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用 支付，保證醫(yī)?；鸬氖罩胶狻? 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 50 （ 2）治療項(xiàng)目類 ? 血液透析、腹膜透析； ? 腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植； ? 心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。 ? 各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 43 （ 2）也可采用準(zhǔn)入法，主要包括： ? 可以支付的項(xiàng)目：如診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)等技術(shù)勞務(wù)服務(wù)； B超、 CT等必需的檢查項(xiàng)目。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 38 ? 法規(guī)管理； ? 行政管理； ? 業(yè)務(wù)管理，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)最基本的方式，其核心是人員參保管理和與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理； ? 信息管理； ? 輿論監(jiān)督管理。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 34 （ 1）經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證、合格證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照的副本； （ 2）藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料； （ 3）藥品經(jīng)營(yíng)品種清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況； （ 4）藥品監(jiān)督管理部門和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； （ 5）勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。 除獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員一般可再選擇 3至 5家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括 1至 2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括一級(jí)醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 23 ? 符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃； ? 符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)； ? 遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度； ? 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格； ? 嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。 ?難點(diǎn)： 醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的計(jì)算。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 19 二、政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的管理 （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定與管理 《 關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知 》 勞社部發(fā)〔 1999〕 14號(hào) 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 20 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 是指 經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門資格審定 ，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂合同，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 ? 第八條 參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報(bào)送統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 29 ? 第十三條 參保人員在 不同等級(jí) 的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)， 個(gè)人負(fù)擔(dān)比例可有所差別 ， 以鼓勵(lì)參保人員到基層就醫(yī)。 處方外配是指參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 36 ?第九條 外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽名和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 42 （ 1）一般采用排除法，主要包括： ? 不予支付的 項(xiàng)目：主要是一些 非臨床診療必需 、效果不確定 的診療項(xiàng)目以及屬于 特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。 ? 出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。 ? 體外震波碎石與高壓氧治療。 ? 參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。 ? 并符合下列條件之一： ? 《 中華人民共和國(guó)藥典 》 （現(xiàn)行版）收載的藥品； ? 符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品； ? 國(guó)家藥品管理行政部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。西藥部分共有藥品 1164個(gè)，其中甲類 349個(gè)，乙類 791個(gè)，另有 20個(gè)僅限工傷保險(xiǎn)用藥， 4個(gè)僅限生育保險(xiǎn)用藥；中成藥部分共有藥品 987個(gè)，其中甲類 154個(gè)，乙類833個(gè)。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 66 ? “ 我們?cè)趯?duì) 15萬人進(jìn)行用藥調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)， 三素一湯 用得最邪乎。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 70 計(jì)算實(shí)例： 某統(tǒng)籌地區(qū)的起付標(biāo)準(zhǔn)為 800元，最高支付限額為 ，統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為 10％，乙類藥品個(gè)人首先自付 20％。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 78 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理 ? 加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方、入出院標(biāo)準(zhǔn)、住院病歷和特殊檢查治療等費(fèi)用支出審核； ? 社保機(jī)構(gòu)可按核定的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額控制指標(biāo) 暫扣不超過 10％的費(fèi)用 ，根據(jù)結(jié)算期末的審核情況，再相應(yīng)撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)； ? 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 對(duì)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付 ； ? 對(duì)符合規(guī)定的費(fèi)用要按時(shí)足額撥付 ，未按時(shí)足額撥付的按協(xié)議的有關(guān)規(guī)定處理。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 82 特定門診費(fèi)用結(jié)算。 ? 服務(wù)方式： 以家庭為單位， ? 工作對(duì)象 ：一定的社區(qū)人群 ? 工作目標(biāo)： 社區(qū)人群健康。 （ 3）可行性 要能對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行有效的 評(píng)價(jià)，不僅可以反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的真實(shí)水平，也能使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展更有方向。 。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 92 實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的互惠聯(lián)動(dòng) ? 積極將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍； ? 制定合理的準(zhǔn)入項(xiàng)目，補(bǔ)償支付模式和支付標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)將符合規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目納入支付范圍； ? 完善參保人利用社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)措施 ? 要求參保人選擇 12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)； ? 適當(dāng)拉開與大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 87 （ 1） 有限的人群、病源、病種； （ 2） 需求多樣化、個(gè)體化和家庭化； （ 3） 預(yù)防性、干預(yù)性和公共衛(wèi)生服務(wù)性； （ 4） 第三方付費(fèi)的制度安排影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。對(duì)于病情穩(wěn)定，治療 方案 規(guī)律 的疾病患者，東莞市社保部門鼓勵(lì)其辦理特定門診卡，這樣不僅方便患者就醫(yī)和享受社保待遇，而且大大降低了社保工作人員的工作量。 2022/6/23 第八章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理 80 東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算辦法 普通門診費(fèi)用結(jié)算。請(qǐng)計(jì)算該職工自付的醫(yī)療費(fèi)用： 2022/6/23 第八章