【正文】 第一篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本（試行）甲方： 地址：郵政編碼： 聯(lián)系電話：乙方: 地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話：1撫順市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局2016年1月 為保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施，保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患關(guān)系，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》、《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》等法律法規(guī)及相關(guān)政策，甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商，就基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。第一章 總 則第一條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹國家、省以及本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥衛(wèi)生、物價(jià)等規(guī)定，保證參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。第二條 乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象包括：本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，異地就醫(yī)的參保人員。第三條 乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的范圍，包括：門診、門診特殊病等醫(yī)療服務(wù)，乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生行政部門許可的診療科目。第四條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)依照國家、省及本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)的政策法規(guī)，正確行使職權(quán)，有權(quán)監(jiān)督對(duì)方執(zhí)行有關(guān)政策法規(guī)和履行職責(zé)的情況，舉報(bào)或投訴對(duì)方工作人員的違法行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。第五條 甲方應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：（一）及時(shí)向乙方通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)政策和管理制度、操作流程的變化情況，并接受乙方咨詢。（二）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，完善付費(fèi)方式及結(jié)算辦法，及時(shí)審核并按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。（三）組織乙方與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。第六條 乙方應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：（一）建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)部門，配備專職管理人員，明確并履行管理職責(zé)，配合甲方開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。（二）為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，并合規(guī)收費(fèi)。采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。（三）向甲方提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料，即時(shí)傳輸參保人員就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，保證材料和信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。第七條 本協(xié)議確定的量化指標(biāo)與人社局組織的年度考核掛鉤，甲方結(jié)合對(duì)乙方的年度考核實(shí)行分級(jí)評(píng)價(jià)與分級(jí)管理。第八條 甲方應(yīng)當(dāng)通過媒體、政府網(wǎng)站、服務(wù)場所等向社會(huì)開展醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳。乙方應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)的顯要位臵懸掛由甲方制發(fā)的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌，并通過宣傳欄、電子屏等向就醫(yī)的參保人員宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策、就醫(yī)流程。甲乙雙方應(yīng)當(dāng)為參保人員提供相關(guān)的咨詢服務(wù)。第九條 甲方通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。甲方定期或不定期開展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)控和監(jiān)督檢查情況及時(shí)反饋給乙方。乙方應(yīng)當(dāng)對(duì)甲方在監(jiān)督檢查中查閱參保人員病歷及有關(guān)資料、詢 問當(dāng)事人等予以配合。對(duì)乙方提供的資料，甲方應(yīng)當(dāng)予以保密。第二章 就醫(yī)管理第十條 社會(huì)保障卡和醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本是參保人員就醫(yī)的身份證明、結(jié)算憑證和乙方記錄參保人員診療情況的載體。參保人員就醫(yī)時(shí)（包括掛號(hào)、記賬收費(fèi)、出入院和轉(zhuǎn)院等），乙方應(yīng)當(dāng)對(duì)其身份與社會(huì)保障卡進(jìn)行核驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算；有騙保嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告甲方。第十一條 乙方應(yīng)當(dāng)為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳?。門診病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，化驗(yàn)檢查須有結(jié)果分析。乙方應(yīng)當(dāng)做到上傳信息一致，病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單等相吻合。第十二條 乙方應(yīng)當(dāng)充分利用參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查化驗(yàn)結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查。第十三條 乙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點(diǎn)零售藥店購藥的，乙方不得拒絕。外配處方應(yīng)當(dāng)書寫規(guī)范，字跡工整，并加蓋乙方專用章。第十四條 乙方制定門診特殊病種臨床指南，確定專門的科室及專職醫(yī)生為參保人員提供門診特殊病種（或治療）醫(yī)療服務(wù)，并建立專門的檔案，單獨(dú)保管特病處方、病志，嚴(yán)格按照特病藥品和診療目錄合理檢查治療。第十五條 乙方應(yīng)當(dāng)保證參保人員知情同意權(quán)，向參保人員提供門診結(jié)算清單，建立自費(fèi)項(xiàng)目參保人員知情確認(rèn)制度。第十六條 參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時(shí)，只需交納按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，乙方應(yīng)當(dāng)開具專用票據(jù)。其余費(fèi)用由甲方按本協(xié)議向乙方支付。第十七條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)明確參保人員的投訴渠道并公布，設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱，對(duì)參保人員維護(hù)合法權(quán)益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的投訴應(yīng)當(dāng)及時(shí)核實(shí)情況予以處理。第三章 藥品和診療項(xiàng)目管理第十九條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本省制定的醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄，以及醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料標(biāo)準(zhǔn)。超出目錄或標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用，甲方不予支付。第二十條 乙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的需要調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。第二十一條 乙方對(duì)參保人員用藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品說明書，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)特殊限定藥品的使用范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。超出藥品適應(yīng)癥或特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費(fèi)用，甲方不予支付。第二十二條 乙方的院內(nèi)制劑經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)和核定價(jià)格后，可申請(qǐng)進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍，并限于乙方內(nèi)部使用，其費(fèi)用甲方按規(guī)定予以支付。第二十三條 乙方工作人員開具西藥處方應(yīng)當(dāng)符合西醫(yī)疾病診 治原則，開具中成藥、中藥飲片處方應(yīng)當(dāng)遵循中醫(yī)辨證施治原則合理用藥。乙方應(yīng)當(dāng)采取措施鼓勵(lì)按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；鼓勵(lì)藥師在調(diào)配藥品時(shí)首先選擇相同品種劑型中價(jià)格低廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同類藥品不宜疊加使用。第二十四條 乙方的門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量。根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)的規(guī)定，對(duì)部分患慢性病、老年病的參保人員或遇特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，最多不超過15日用量，應(yīng)在處方上注明理由。第二十五條 乙方購入藥品及醫(yī)用材料，應(yīng)保存真實(shí)完整的藥品、醫(yī)用材料購進(jìn)記錄，建立相應(yīng)購銷存臺(tái)賬，并留存銷售憑證。藥品購進(jìn)記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)、供貨單位、數(shù)量、價(jià)格、購進(jìn)日期。第二十六條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查的適應(yīng)癥，不得將特殊檢查項(xiàng)目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查。所作檢查應(yīng)保存電子版原件至少兩年。特殊檢查項(xiàng)目主要診斷陽性率應(yīng)達(dá)到 75 %以上。第四章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算第二十七條 乙方應(yīng)當(dāng)按照?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及其說明等規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)。未經(jīng)衛(wèi)生計(jì) 生部門和價(jià)格主管部門批準(zhǔn)的項(xiàng)目不得收費(fèi)。乙方經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生和價(jià)格主管部門批準(zhǔn)的新收費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)憑批準(zhǔn)文件和有關(guān)材料向甲方申請(qǐng)，未經(jīng)同意的，其費(fèi)用甲方不予支付。第二十八條 乙方應(yīng)當(dāng)遵循衛(wèi)生計(jì)生部門規(guī)定的診療規(guī)范和價(jià)格主管部門的有關(guān)規(guī)定，藥品銷售價(jià)格不得高于進(jìn)價(jià)的15%，嚴(yán)格掌握各種檢查、治療和藥品使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將臨床“套餐式”檢驗(yàn)作為常規(guī)檢驗(yàn)；不得過度檢查、治療和用藥；不得套用、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。第二十九條 乙方應(yīng)當(dāng)在每月初10個(gè)工作日內(nèi)將上月參保人員的結(jié)算信息、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)匯總表向甲方申報(bào)。第三十條 甲方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按規(guī)定對(duì)乙方申報(bào)費(fèi)用進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)乙方申報(bào)費(fèi)用有不符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的，甲方應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知乙方并說明理由。乙方應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日之內(nèi)向甲方做出說明。逾期不說明的，甲方可拒付有關(guān)費(fèi)用。甲方可采取隨機(jī)抽查的方式對(duì)乙方申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，對(duì)抽查中查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用，甲方可予以拒付。第三十一條 甲方對(duì)乙方申報(bào)并經(jīng)審核通過的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)向乙方支付應(yīng)付金額的90%，剩余的10%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，根據(jù)考核結(jié)果支付。第三十二條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行政府主管部門制定的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度及收入分配制度，規(guī)范財(cái)務(wù)管理。不得將醫(yī)務(wù)人員的工資和獎(jiǎng)金與其業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。被甲方拒付的醫(yī)療費(fèi)用，乙方 應(yīng)當(dāng)及時(shí)作相應(yīng)財(cái)務(wù)處理。第三十三條 甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)本協(xié)議條款及參保人員滿意度調(diào)查等，對(duì)乙方為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用情況進(jìn)行年度考核，考核結(jié)果與質(zhì)保金返還掛鉤。第三十四條 參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告甲方。在醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)做出是否屬于醫(yī)療事故的認(rèn)定之前，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用甲方暫不予支付。經(jīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故的，因醫(yī)療事故及治療其后遺癥所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。第五章 信息管理第三十五條 乙方應(yīng)當(dāng)指定部門及專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理，明確專職管理人員的工作職責(zé)，合理設(shè)臵管理權(quán)限，并將專職管理人員名單報(bào)甲方備案。甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。第三十六條 乙方應(yīng)當(dāng)按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)及時(shí)、有效對(duì)接，配備相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備，保證乙方的網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)采用有效的安全隔離措施。未經(jīng)甲方批準(zhǔn)，乙方不得擅自將不具備醫(yī)保定點(diǎn)結(jié)算資格的分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用納入申報(bào)結(jié)算范圍。第三十七條 雙方應(yīng)當(dāng)遵守本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信 息安全管理規(guī)范，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。保證參保人員就醫(yī)、結(jié)算等信息的安全，嚴(yán)格執(zhí)行信息保密制度。乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其它相關(guān)信息均由信息系統(tǒng)自動(dòng)生成，按甲方要求規(guī)范填寫并與實(shí)際情況相符，不得人為篡改作假。第三十八條 雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員就醫(yī)的，須及時(shí)通知對(duì)方且啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。在故障排除前，乙方應(yīng)當(dāng)實(shí)行手工結(jié)算，保障參保人員正常就醫(yī)結(jié)算。第六章 違約責(zé)任第三十九條 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請(qǐng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門督促甲方整改：（一）未及時(shí)告知乙方醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理制度、操作流程變化情況的；（二）未按本協(xié)議規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，或設(shè)臵不合理?xiàng)l件的；（三）工作人員違反《社會(huì)保險(xiǎn)工作人員紀(jì)律規(guī)定》的；（四）其他違反基本醫(yī)療保障法律、法規(guī)的行為。第四十條 乙方發(fā)生下列情況但未造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，甲方可對(duì)乙方作出約談、限期整改、暫停結(jié)算等處理：（一）未按本協(xié)議要求落實(shí)管理措施的；（二）未及時(shí)、準(zhǔn)確、完整提供甲方要求提供資料的；（三）未落實(shí)參保人員知情權(quán)，不向其提供費(fèi)用明細(xì)清單等資料的；（四）未及時(shí)查處參保人員投訴和社會(huì)監(jiān)督反應(yīng)問題的。第四十一條 乙方發(fā)生下列情形導(dǎo)致增加費(fèi)用，并申報(bào)費(fèi)用結(jié)算的，甲方可對(duì)乙方作出拒付費(fèi)用等處理：（一）發(fā)生重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用的。（二）將醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，套取基金支付的。（三）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)；將科室或房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，并以乙方名義開展醫(yī)療服務(wù)。（四）門診特殊病、門診統(tǒng)籌患者年底集中開藥的。（五）其他造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。（六）其他違反本協(xié)議約定的行為。第四十二條 乙方發(fā)生本協(xié)議第四十一條中行為，情節(jié)嚴(yán)重，造成較大社會(huì)影響的，甲方可對(duì)乙方作出通報(bào)批評(píng)、暫停結(jié)算等處理。第四十三條 乙方發(fā)生第四十一條中行為，性質(zhì)惡劣，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失和嚴(yán)重社會(huì)影響，或發(fā)生下列情形的，甲方可對(duì)乙方作出終止協(xié)議處理。情節(jié)嚴(yán)重，造成基金損失，依法移送人力資源和社會(huì)保障行政部門處罰。觸犯法律的，由行政主管部門移送司法機(jī)關(guān)處 罰。（一）暫停結(jié)算期間未及時(shí)、有效整改的；（二）年度內(nèi)發(fā)生三次及以上醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果的；（三）收到衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行許可證》處罰的；（四）其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為。（五）代不具備醫(yī)保定點(diǎn)結(jié)算資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)結(jié)算的行為。第四十四條 乙方藥品銷售價(jià)格高于進(jìn)價(jià)15%的部分，甲方予以5倍拒付。情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可對(duì)乙方做出暫停結(jié)算或終止協(xié)議等處理。第四十五條 乙方違反相關(guān)行政處罰規(guī)定的，甲方提請(qǐng)行政部門進(jìn)行行政處罰。第七章 附則第四十六條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律法規(guī)及相關(guān)政策有調(diào)整的，甲乙雙方可協(xié)商修改本協(xié)議相關(guān)條款。協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的法人代表、主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療保險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)人、聯(lián)系方式等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知甲方。第四十七條 甲乙雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)首先通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，可以要求統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。對(duì)協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。