【正文】 危 重 病 營 養(yǎng) 支 持 吉林大學(xué)第二醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科 陳星海 ?醫(yī)療 ?護(hù)理 ?營養(yǎng)支持 危重病營養(yǎng)支持的地位 討 論 內(nèi) 容 ?為什么對危重癥病人進(jìn)行營養(yǎng)支持 ? ?如何 對危重癥病人進(jìn)行營養(yǎng)支持 ? 為什么對危重癥病人進(jìn)行營養(yǎng)支持？ ?危重癥病人營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀決定的 ?危重癥病人存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險 危重癥病人營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀 國家 病人類型 發(fā)生率 英國 普外科 24－ 40％ 美國 普內(nèi)科 44％ 荷蘭 腫瘤科 40％ 荷蘭 普外科 50％ 丹麥 腹外科 28％ 危重癥病人存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險 ?單純性饑餓 ?應(yīng)激反應(yīng)性饑餓 單純性饑餓的營養(yǎng)代謝特點 ? 概括： 分解代謝增加 ? 糖類： 儲存量 500g, 位于肝臟和肌肉中，在最初24h內(nèi)被迅速分解。 24小時后由糖異生提供能量。 ? 脂肪： 分解成脂肪酸和甘油，提供能量 ? 蛋白質(zhì)： 每天分解 75g，相當(dāng)于 300g肌肉組織，產(chǎn)生的氨基酸進(jìn)入糖異生途徑提供能量，機(jī)體處于負(fù)氮平衡。 應(yīng)激反應(yīng)營養(yǎng)代謝特點 高分解：脂肪 、 糖類 、 蛋白質(zhì)大量分解 —— 體重減輕 高代謝 —— 血糖升高 ? 應(yīng)激反應(yīng)可興奮丘腦 — 垂體系統(tǒng)，使四大高代謝激素(糖皮質(zhì)激素、生長激素、甲狀腺素、胰高血糖 素 )分泌亢進(jìn)，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)。 ? 兒茶酚胺還可直接作用于胰島，使胰島高血糖素分泌增加，同時伴有 胰島素抵抗 。 低蛋白血癥和鈉水潴留 —— 水腫 組織缺氧 —— 酸中毒 營養(yǎng)不良對生理功能的影響 ：抑郁、焦慮、記憶力下降 ：心衰、心律失常、低血壓、心肌萎縮 ：呼吸肌力下降、膈肌萎縮、撤機(jī)困難 ：腸萎縮、吸收不良、感染、腸衰竭 ：腎缺血、腎中毒、腎衰竭 ：抵抗力降低 ：產(chǎn)熱減少、血管收縮，導(dǎo)致低體溫 危重病人營養(yǎng)支持的目的 ?維持或恢復(fù)營養(yǎng)狀況 ?耐受治療的后果 ?減少發(fā)生并發(fā)癥的危險性 ?加快恢復(fù) ?挽救生命 ?減少住院時間 營養(yǎng)支持 的有關(guān)概念（ 1） 營養(yǎng) 是人體接受和利用一些必需的原料，以維持生存、成長、修復(fù)衰老組織、延續(xù)生命需要的 物質(zhì) 。 營養(yǎng)需求 營養(yǎng)攝入 營養(yǎng)支持 的有關(guān)概念（ 2） 傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持理論 ，是指為 病人提供必要的 營養(yǎng)底物 以維護(hù)細(xì) 胞、組織與器官的功能與代謝，以 維持機(jī)體的 能量和氮平衡 ，有利于 病人的康復(fù)。 營養(yǎng)支持 的概念（ 3） 現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué) 認(rèn)為：針對危重癥病人可能存在的應(yīng)激反應(yīng)、代謝紊亂等，除進(jìn)行傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持外，應(yīng)進(jìn)行代謝干預(yù)。 危重癥的代謝調(diào)節(jié) =營養(yǎng)支持 +代謝干預(yù) ?胰島素 ?谷氨酰胺 ?精氨酸 ?膳食纖維 ?核苷酸 ?ω3多不飽和脂肪酸 ?生長激素和生長抑素 代謝干預(yù)手段 持續(xù)高血糖增加病死率 監(jiān)測血糖 強(qiáng)化胰島素治療控制血糖 2. 谷氨酰胺 谷氨酰胺是小腸粘膜細(xì)胞以及所有快速增長細(xì)胞特別是免疫細(xì)胞的能源物質(zhì)。 在嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥、大手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激情況下，小腸等利用谷氨酰胺為能源的組織（小腸、免疫系統(tǒng)、腎、傷口愈合組織等）對谷氨酰胺需求量遠(yuǎn)大于谷氨酰胺的產(chǎn)生量。 后果嚴(yán)重 —— 免疫功能下降、傷口愈合延遲、腸壁通透性增加、腎功能不全 為半必須氨基酸， 應(yīng)激時為條件必需氨基酸，參與所有組織蛋白質(zhì)合成，緩解負(fù)氮平衡。 促進(jìn)生長激素及胰島素分泌，糾正代謝紊亂。 對機(jī)體的免疫系統(tǒng)具有支持作用。 加強(qiáng)腸道粘膜屏障，減少細(xì)菌易位的發(fā)生。 可溶性膳食纖維可減緩葡萄糖在小腸的吸收，降低血清膽固醇，延緩胃排空等。不可溶性纖維可增加糞便的重量，刺激腸內(nèi)蠕動，減少糞便的平均通過時間。 是炎癥介質(zhì)前體花生四烯酸的拮抗劑，對應(yīng)激狀況具有免疫調(diào)節(jié)作用。還 可降低血甘油三酯、膽固醇及游離脂肪酸濃度，減輕蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，維持氮平衡。 如何 對危重癥病人進(jìn)行營養(yǎng)支持 七大類營養(yǎng)素簡介 1. 蛋白質(zhì) 2. 脂肪 3. 碳水化合物 4. 維生素 5. 礦物質(zhì) 6. 微量元素 7. 水 能源物質(zhì)簡介 能源 產(chǎn)熱Kcal/g 呼吸商 供應(yīng)比例 碳水化合物 4 6070% 脂肪 9 30% 蛋白質(zhì) 4 1015% （一）蛋白質(zhì) ： 總氮量（ g） =（ ） 體重（ Kg）； 蛋白質(zhì)（ g） =（ 12） 體重（ Kg）； 氨基酸（ g） =（ ） 體重（ Kg）。 10%15% 蛋白質(zhì)中的氮 COOH Rest group H2N H C 蛋白質(zhì)中主要原子是氮 (N). 一般標(biāo)準(zhǔn)蛋白質(zhì)含氮量大約為 16% N. 含氮量（克） = 蛋白質(zhì)量（克） / 含氮量 （克） = 氨基酸量（克） / 提供蛋白質(zhì)時幾點須知 1. 提供氮源維持組織修復(fù)、機(jī)體新生， 一般不作為功能物質(zhì)使用 。 2. 動物蛋白 生物利用度高，能滿足 必需氨基酸 的充足供給，優(yōu)于植物蛋白。 ，攝入體內(nèi)的過量蛋白質(zhì)要經(jīng)過肝臟、腎臟代謝以尿素形式排出體外。因此 過量蛋白質(zhì)的攝入將加重肝腎負(fù)擔(dān)。 。 。 （二） 脂肪 ? 需求量： 12g/Kg/D。 ? 占總能量的 1050%， 一般 30%35%。 ? 平衡攝入各種脂肪酸。 ? 世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國糧農(nóng)組織提出 “ 膳食脂肪酸 ” 的建議，如飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸的膳食比例應(yīng)為 1∶ 1∶ 1 ? 必需脂肪酸不低于總能量的 3% ,理想的亞油酸 :亞麻酸比例 ( 5:1左右 )。 （三）碳水化合物 ：葡萄糖 最低需要量 100克 /天， 防止蛋白組織過度分解和酮癥酸中毒， 最高不超過 500克 /天。 60%70%。 ● 單位體積含熱量高 ● 避免高血糖、肝臟脂肪浸潤、減少 CO2排出 ● 鈉水潴留顯著減少 ● 防止必需脂肪酸缺乏 特殊碳水化合物 —— 膳食纖維 一部分單糖、多糖及它們的衍生物（短鏈脂肪酸），不能直接被人體內(nèi)的消化酶分解并吸收的 碳水化合物 。 其中很重要的部份將要在結(jié)腸內(nèi)被正常菌群酵解。 分類： 可溶性膳食纖維 包括果膠、樹膠和植物多糖等； 不溶性膳食纖維 包括纖維素、木質(zhì)素和半纖維素。 來源： 植物 , 蔬菜 , 粗質(zhì)谷物。