預(yù)防醫(yī)學(xué)]危重病人護理(已修改)
2025-01-16 18:41 本頁面
【正文】 危重病人的病情觀察與護理 ICU 方 敏 病情觀察的意義 ? 病情觀察是臨床護理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時間。 病情觀察的內(nèi)容 一、一般情況的觀察 二、特殊系統(tǒng)的觀察 一、一般情況的觀察 ? 正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。 ? 雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。 ? 垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。 ? 體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。 ? 觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。 ? 臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。 ? 對營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。 1）急性病容 2）慢性病容 3）二尖瓣面容 4）貧血面容 5）滿月面容 6）甲亢面容 7）腎病面容 8）肝病面容 9）傷寒面容 10）苦笑面容 11）面具面容 12）粘液性水腫面容 13）肢端肥大癥面容 體位 ? 主動體位 ? 被動體位 ? 被迫體位 姿勢與步態(tài) ? 蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。 ? 醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒 ? 共濟失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者 ? 慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者。 ? 跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。 ? 剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。 ? 間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。 皮膚與黏膜 ? 皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。 ? 皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。 ? 皮膚彈性與水腫 ? 皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。 ? 皮下出血 ? 蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。 嘔吐物 ? 時間 ? 方式 ? 性狀 ? 量 ? 顏色 ? 氣味 ? 伴隨癥狀 排泄物 ? 包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。 二、特殊系統(tǒng)的觀察 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 1） 意識狀態(tài)的觀察 正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。 當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)來區(qū)分意識障礙的程度。 意識障礙程度的判斷： ? 嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除 后很快又再入睡。 ? 意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn) 。 ? 昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。 ? 昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、 深昏迷 意識障礙程度的判斷： 意識障礙程度的判斷： ? 淺昏迷 :病人的隨意運動喪失 ,對周圍事物聲音強光刺激均無反應(yīng) ,僅對強刺激有痛苦表情或動作 ,各生理反射存在 ,大小便潴留或失禁。 ? 中度昏迷 :對周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對強刺激偶有動作，各生理反射減弱 ,大小便潴留或失禁。 ? 深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳 ,各生理反射消失 ,大小便失禁。 2）瞳孔的觀察 ? 瞳孔的大小與對稱性 正常瞳孔呈圓形，直徑25mm，兩側(cè)等大等圓。 (1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、 CO、 CO2中毒，顱腦損傷等。 (2)雙側(cè)瞳孔縮小：常見于有機磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。 (3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。 (4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹。 ? 瞳孔的形狀與對光反應(yīng) 正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。 循環(huán)系統(tǒng)的觀察 ? 1） 心率（ HR）：成人 60100次 /分。竇性心率＜ 60次 /分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HR＞ 100次 /分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。 循環(huán)系統(tǒng)的觀察 ? 2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。 心電圖表現(xiàn)如下： 正常心電圖 竇 房結(jié)起源的 心律 失常 Dysrhythmias Originating in t
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