【正文】 中醫(yī)養(yǎng)生康復學 中醫(yī)學院 陳陽 康復醫(yī)學概述 ? 一、適應證 ? 因病致殘、外傷傷病和殘疾、慢性病、老年病。 ? 二、禁忌證 ? 急癥、急性期治療 康復評定 ? 功能評定 ? 器官、個體、社會能力三個層次的評定 ? 中醫(yī)康復評定 ? 四診評定 ? 現(xiàn)代康復學評定 (運動，電生理，能力，殘疾評定） 評定的規(guī)范和步驟 ? 初期評估 ? 中期評估 ? 后期評估 方法運用 ? 團隊（醫(yī)學、教育、社會、職業(yè)） ? 全面康復四大領域：醫(yī)學、社會、教育、職業(yè) ? 個體化方案 ? 主動訓練 ? 綜合康復 ? 三級預防 ? 三級康復 三級康復方案 ? 康復醫(yī)學科 ? 康復中心 ? 社區(qū)康復 社區(qū)康復 ? 目標與任務 ? 依據(jù)全面康復的原則，提供綜合性的康復服務 ? 機構(gòu)、人員、 評估、場所、風氣、經(jīng)管 ? 服務方式 ? 社區(qū)服務保障、社區(qū)衛(wèi)生服務、家庭病床、社會化綜合康復 ? 組織結(jié)構(gòu) ? 縣級小組、街道指導、基層康復 高脂血癥 ? 由于脂肪代謝或運轉(zhuǎn)異常使血漿中一種或幾種脂質(zhì)高于正常稱為高脂血癥。 ? 可表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油三脂血癥 。 病因 ? 遺傳因素 ? 環(huán)境因素 ? 膳食結(jié)構(gòu) ? 疾病： ? 糖尿病 ? 甲減 ? 腎病 ? 膽道阻塞 類型及臨床表現(xiàn) ? 家族性高甘油三脂血癥 ? 家族性高膽固醇血癥 ? 家族性異常 167。 脂蛋白血癥 ? 高前 167。 脂蛋白血癥 ? 混合型高脂血癥等 ? 在我國， Ⅱ 型及 Ⅳ 型多見， Ⅲ 型 Ⅴ 型少見Ⅰ 型罕見。 診斷 ? 病史及家族史 ? 體檢重點為：心血管系統(tǒng)、黃色瘤、角膜環(huán)、眼底改變。 ? TC≥≥康復辨證 ? 中醫(yī)對本病認識 ? 歸屬 “ 痰證 ” 、 “ 眩暈 ” 等范疇。 ? 病理基礎是痰濕 ,脂濁 ,瘀血。 ? 辯證分型 ? 痰濕阻遏型 ? 肝膽濕熱型 ? 脾虛濕盛型 ? 肝腎陰虛型 ? 陰虛陽亢型 ? 氣滯血瘀型 康復方案 ? 限制總能量、低脂低膽固醇飲食、高纖維飲食、飲茶戒煙限酒、優(yōu)化生活方式 不宜長期服用降脂藥物 ? 積極治療原發(fā)病 飲食 ? Ⅰ 型高脂血癥：忌食一切脂肪 ? Ⅱ 型高脂血癥：忌食動物脂肪 ? Ⅲ 型高脂血癥：低脂飲食，適度補鐵 ? Ⅳ 型高脂血癥：限制膽固醇 補充 VItB1 ? Ⅴ 型高脂血癥：限制脂肪 食療 ? 能夠降低血脂的食物應該具備以下條件： 一、食物中所含的脂類物質(zhì)膽固醇、脂肪在其中所占的比例較?。? 二、食物中所含的食用纖維素含量占的比例要比較大； 三、食物中總熱量相對較少。根據(jù)以上條件，在保證總熱量攝入不過量的前提下，可選擇以下植物性食物：蔬菜、水果、豆類食物、燕麥麩（糠）、玉米外皮。 也可選擇下列動物性食品：海蟄、牛乳（鮮）、酸奶、脫脂牛奶粉、海參（鮮）、牛蹄筋（熟）、豬蹄（熟）、蛤蜊、牛肉（瘦）、豬肉（瘦）、羊肉（瘦）、兔肉、帶魚、蛇肉、雞肉松、鹽水鴨、田雞、鯉魚、草魚、大黃魚、鰱魚等。 高脂血癥患者適宜的烹飪方法：燉、煨、蒸、煮、熬、涼拌。不宜采用的烹飪方法有：燜、炒、炸、燒。 藥膳 ? 藥物選擇： 健脾、益氣、活血、化痰、補腎 ? 用藥原則： 宜清揚不宜重濁，宜甘潤不宜滋膩 ? 食物選擇： 富含食物纖維的食物主要有粗糧、雜糧、干豆類、蔬菜、水果等 ? 食油以富含不飽和脂肪酸的植物油為主 運動 ? 運動養(yǎng)生的方法： 我國傳統(tǒng)的健身術(shù)五禽戲、太極拳、太極劍、八段錦，現(xiàn)代普遍應用的散步、慢跑、游泳、舞蹈等運動 ? 運動方法養(yǎng)生原則 ： ? 循序漸進，量力而行 運動強度參考指標 170年齡 =合適的運動心率 持之以恒，堅持不懈 ? 有張有弛，勞逸適度 ,每次運動時間不少于 30分鐘。 針灸與中藥 ? 針灸 ? 體針 ? 耳針 ? 芒針 ? 艾灸 ? 中藥 ? 痰濕阻遏型 通陽化痰祛濕 ? 肝膽濕熱型 清肝化濕，行氣消滯 ? 脾虛濕盛型 健脾化濕 ? 肝腎陰虛型 益腎滋陰，瀉濁柔絡 ? 陰虛陽亢型 滋腎養(yǎng)肝降脂 ? 氣滯血瘀型 化瘀理氣降脂 臨床上常用的幾味降血脂中草藥 ? 1 益腎養(yǎng)肝 ? 何首烏 ，蓼科植物何首烏的塊根，味苦澀性微溫，有補肝腎、益精血、潤腸通便的功效。臨床研究證明制首烏代茶飲能顯著降低高脂血癥的血清總膽固醇（ TC）、甘油三酯（ TG）、低密度脂蛋白膽固醇（ LDLC） ［ 1］ 。動物實驗發(fā)現(xiàn)，以首烏、 澤瀉為主藥的復方可預防高脂飼料喂養(yǎng)的兔子的膽固醇的積蓄 ［ 2］ 。首烏的各種 制劑 除有輕微的致瀉作用外，并未發(fā)現(xiàn)有其他嚴重的 不良反應 。 ? 首烏所含的蒽醌類化合物通過促進腸蠕動抑制膽固醇吸收，并能促進其代謝 。而卵磷脂則能阻止膽固醇在肝內(nèi)的沉積和類脂質(zhì)在血清中的滯留。首烏本身也能在腸道結(jié)合膽固醇從而減少其吸收，發(fā)揮降血脂作用［ 3］。 ? 2 消食化積 ? 山楂 ，薔薇科植物山楂的果實，味酸甘性微溫，有消食化積，醒脾開胃，散瘀行滯之功效。用山楂菊飲對 40例高脂血癥患者進行食療 3月后，發(fā)現(xiàn) TC、 TG明顯降低 ［ 4］ 。動物研究發(fā)現(xiàn)山楂所含山楂黃酮（主要為金絲桃苷）能降低高脂血癥大鼠的血清 TG及肝 TC ［ 5］ 并能顯著升高 HDLC、 αApo的濃度及 LDLR mRNA的水平 ［ 6］ 。提高血清 SOD的活性 ［ 7］ 。山楂富含有多種有機酸，曾報道可致胃石癥，中醫(yī)也有強調(diào) :“體弱脾虛，無積食者莫食 ” 。 ? 有報道山楂主要通過調(diào)節(jié) LDLR的水平及提高血清的抗氧化能力降低血脂 ［ 7］ 。亦有人推斷主要通過抑制 3—羥基 —3—甲基戊二酸輔酶 A還原酶的活性，降低體內(nèi) TC濃度。 ? ? 3 利濕化濁 ? 澤瀉，又名水瀉、芒芋等，澤瀉科植物澤瀉的干燥根莖，味苦咸性寒，能利水滲濕，瀉熱通淋。臨床發(fā)現(xiàn)用澤瀉湯治療 高血壓 性高脂血癥效果較卡托普利 /月莧草更優(yōu) ［ 8］ 。動物顯示大劑量的澤瀉湯加味能顯著降低大鼠血清 TG、 TC、 LDL及肝臟總 TC和 TG的含量，增加膽汁膽固醇的含量及膽固醇助溶劑的含量 ［ 9］ 。作為降脂藥物，尚未見澤瀉有較嚴重的毒副作用的報道。澤瀉中降脂成澤瀉醇 A、 B及其單醋酸酯和澤瀉醇 C單醋酸酯等 5種三萜類物質(zhì)，其膽堿和卵磷脂等成分能治療脂肪肝。有人認為澤瀉調(diào)脂主要通過抑制外源性 TG的吸收和內(nèi)源性 TG的合成 ［ 9］ 。 ? 4 瀉下泄?jié)? ? 決明子 豆科植物決明或小決明的干燥成熟種子，味甘、苦、咸，性寒，具祛風散熱、清肝明目、潤腸通便之功。其復方降脂膠囊治療高脂血癥 180例，總有效率為 %，療效優(yōu)于肌醇煙酸酯片 ［ 10］ 。動物實驗發(fā)現(xiàn)決明子與 Se、 Zn、 葛根 、山楂聯(lián)合應用可預防及治療大鼠高脂血癥和肝臟脂肪變性 ［ 11］ 。曾有報道少數(shù)臨床病例服藥初期有腹脹、 腹瀉 和惡心，但可自行消失不影響繼續(xù)服藥。 ? 決明子的降血脂的活性成分為蛋白質(zhì)、蒽醌苷類（大黃蒽酮，大黃素甲醚等），有人認為其由于蒽醌糖苷的導瀉作用，減少膽固醇的吸收及增加排泄，通過反饋調(diào)節(jié) LDLC代謝，從而降低 TG水平，升高 HDLC［ 12］ 。 ? 大黃 蓼科植物掌葉大黃、唐古特大黃或藥用大黃的干燥根和根莖，具有逐瘀通經(jīng)、瀉熱通便、30例，總有效率 %，高于多烯康膠對照組 ［ 13］ 。動物研究表明 ［ 14］ 九制大黃的蒽醌類衍生物對高脂血癥大鼠的 TG、 TC及血液流變學影響顯著。生大黃有強烈的瀉下作用，應慎用。 ? 大黃降血脂的有效成分為蒽醌衍生物（包括結(jié)合性和游離性），而鞣質(zhì)多糖則無明顯作用。其通過促進膽固醇的排泄及減少吸收而具有降膽固醇的作用。 ? 5 益氣健脾 ? 絞股藍，又名 “ 七葉膽 ” ，是葫蘆科絞股藍屬植物，通常是根莖或全草入藥，其味苦、性寒、無毒，有養(yǎng)心健脾、益氣和血、除痰化瘀之功效。該植物含有 6種 人參 皂苷，是唯一能從人參屬以外提取人參皂苷的植物。絞股藍總苷的各種制劑對高脂血癥治療后 TC、 TG明顯下降， HDLC作用不明顯 ［ 15］ 。其治療 糖尿病 高脂血癥、腎病綜合征伴高脂血癥總有效率都達 85%以上 ［ 16～ 17］ 。可見絞股藍總苷對原發(fā)性及繼發(fā)性高脂血癥都有較滿意的療效。單味絞股藍有難以忍受的副作用（乏力、嗜睡），故常與銀杏配伍使用。 ? 研究表明，絞股藍通過其總苷減少游離脂肪酸的生成 。或認為阻止了 TC、 TG的合成，而降低血液 TC含量發(fā)揮降血脂作用。 ? 6 活血化瘀 ? 紅花 菊科草本植物紅花的干燥管狀花，味辛性溫，可活血通絡，祛瘀止痛。紅花注射液加生理鹽水靜脈滴注治療高脂血癥總有效率達 90%，降 TC作用優(yōu)于血脂康 ［ 18］ 。而 桃仁 紅花煎能使無癥狀性高脂血癥患者血清 TC、 TG、 LDLC、 MDA水平明顯降低 ［ 19］ 。動物實驗發(fā)現(xiàn)，紅花油乳劑能降低正常小鼠血清 LDLC，對 HDLC無明顯影響 。顯著降低高脂血癥大鼠血清的 TC、 TG、 LDLC水平，且能提高 HDLC水平 ［ 20］ 。曾有報道，紅花煎劑對妊娠大鼠母體及其胚胎均有明顯毒副作用，但臨床上，除有小部分患者有 頭暈 、惡心等輕微癥狀外，并未見有嚴重毒副作用。 ? 有研究表明高劑量的紅花籽油能顯著提高高脂血癥大鼠的 LCAT活性 ［ 21］ ，紅花籽油可能通過明顯提高 LCAT活性進而升高 HDLC而起到調(diào)節(jié)血脂的作用。 ? 丹參 唇科多年生草本植物丹參的根及根莖，味苦性微寒，可活血化瘀、疏瀉肝膽、調(diào)和脾胃、補養(yǎng)氣血，有 “ 一味丹參，功同四物 ” 之說。丹參注射液和復方丹參滴丸能顯著降低各種類型高脂血癥患者的血清 TC、 TG、 LDLC，明顯提高 HDLC ［ 22～23］ 。動物實驗表明丹參注射液可使高脂血癥動物模型 TC、 TG、 LDLC明顯降低，HDLC升高 ［ 24］ 。復方丹參滴丸則對血脂及血流動力學有明顯影響 ［ 25］ 。丹參的各種制劑較為安全，在臨床及動物實驗都未發(fā)現(xiàn)任何毒副反應。 丹參降血脂活性成分為丹參素和丹參酮，以水溶性的丹參素劑型多用。其可能是通過抑制外源性 TC的吸收，改善肝臟對脂蛋白的代謝，從而達到降脂的作用 ［ 22］ 。 ? 7 其他 ? 大蒜，百合科蔥屬多年生草本植物大蒜的鱗莖，味辛性溫，具有行氣滯、暖脾胃、 ［ 26］ :大蒜油丸降低高脂血癥患者的 TG，升高 HDLC的作用優(yōu)于月莧草油丸 ［ 27］ 。動物實驗證實，中華大蒜油應用 28天能明顯降低高脂血癥大鼠的 TG、 TC、 LDLC、 AI水平 ［ 28］ 。而大蒜精對其有治療和預防的雙重作用 ［ 29］ 。大蒜副作用少，偶可引起腹瀉等胃腸道癥狀 。而且毒性極低，大蒜精耐受量高。 ? 大蒜的主要活性物質(zhì)大蒜新素（二烯丙基三硫化物）、大蒜辣素、阿霍烯等二十多種成分，通過減少內(nèi)源性 Ch的合成，增加類固醇和膽固醇的排泄，減少膽固醇和脂肪酸合成達到降脂作用。 ? 雖然降血脂中草藥起效都較緩慢，同時大部分單味藥的降脂機理尚未明確。但其副作用少，療效較持久，故具有廣闊的應用前景和研發(fā)潛力。 常用降脂食物 ? 1． 辣椒 辣椒含維生素 C的比例在所有食物中最高。辣椒素調(diào)味能促進脂肪的新陳代謝，防止體內(nèi)脂肪的積存，因而有降脂和減肥的功效。 ? 2． 菜花 菜花含類黃酮較多。而類黃酮是一種良好的血管清理劑，能有效的清除血管上沉積的膽固醇，還能防止血小板的凝集，減少心臟病的發(fā)生。 ? 3．茄子 茄子皮內(nèi)含有豐富的維生素 P，有顯著的降低血脂和膽固醇的功能。 ? 4．苦瓜 苦瓜性涼味苦，含有較多的苦瓜皂甙，可刺激胰島素釋放，有非常明顯的降血糖作用，苦瓜中維生素 B維生素 C和多種礦物質(zhì)的含量都比較豐富，能調(diào)節(jié)血脂、提高機體免疫力的作用 ? 6．芹菜 中醫(yī)認為芹菜性涼。芹菜含有豐富的維生素和礦物質(zhì)，能增強胃腸蠕動，有很好的通便作用，能幫助排除腸道中多余的脂肪。國外已有研究證實，經(jīng)常食用芹菜的人，體內(nèi)膽固醇的含量顯著下降，而且還能明顯的降低血壓。 ? 綠茶的降脂效果 ,明顯優(yōu)于常用的 “ 老資格 ” 降脂藥品 “ 煙酸 ” (又稱煙草酸 )。 綠茶能明顯降低血清及肝臟膽固醇水平 ,可預防和治療脂肪肝 ,還能降低動脈粥樣硬化指數(shù)。 康復進程檢測 ? 實施治療后 36月復查血脂 ? 密切監(jiān)測相關(guān)指標 原發(fā)性