【正文】 “三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ” 知識(shí) 員工 應(yīng)知應(yīng)會(huì) 重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院 . 1 目 錄 第一章 如何迎接“三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ” ??????????? ?? 1 一、 三級(jí)綜合醫(yī)院 評(píng)審的基本概念 二、員工如何應(yīng)對檢查 第二章 “三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ”應(yīng)知應(yīng)會(huì) 題集 ?????????? ? 8 第一部分：基礎(chǔ)知識(shí) 第二部分：重要制度與規(guī)范 第三章 “三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ”對各部門人員掌握內(nèi)容的要求 ???? 62 一、 所有相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握或了解的內(nèi)容 2 二 、部分醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握的內(nèi)容 : 三 、醫(yī)技科室人員應(yīng)掌握內(nèi)容： 四、 職能部門人員 應(yīng)掌握內(nèi)容： 五、 藥事部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容： 六 、營養(yǎng)科人員應(yīng)掌握內(nèi)容： 1 第一章 如何迎接“三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ” 一、 三級(jí)綜合醫(yī)院 評(píng)審的基本概念 （一）評(píng)審結(jié)果采用 A、 B、 C、 D、 E 五檔表達(dá)方式。 Ａ 優(yōu)秀 Ｂ 良好 Ｃ 合格 Ｄ 不合格 Ｅ 不適用 ，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。 判定原則是要達(dá)到“Ｂ 良好”檔者，必須先符合“Ｃ 合格”檔的要求，要到“Ａ 優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ 良好”檔的要求。 （二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 評(píng)分說明的 制定遵循 ＰＤＣＡ 循環(huán) 原理 ，Ｐ即 plan,Ｄ即 do，Ｃ即 check， 2 Ａ即 action，通過 質(zhì)量 管理 計(jì)劃的制訂 及 組織實(shí)現(xiàn)的過程， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 達(dá)標(biāo)率≥ 90% 達(dá)標(biāo)率≥ 80% 達(dá)標(biāo)率≥ 60% 達(dá)標(biāo)率≤ 60% 完全達(dá)到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 有持續(xù)改進(jìn)， 成效良好 有監(jiān)管有結(jié)果 有機(jī)制且能有效執(zhí)行 僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 僅Ｐ或全無 3 （三）標(biāo)準(zhǔn)條款的通過要求 項(xiàng)目 類別 第一章至 第六章標(biāo)準(zhǔn)條款 其中核心條目 C 級(jí) 或 5 分 B 級(jí) 或 7 分 A 級(jí) 或 10分 C 級(jí) 或 5 分 B 級(jí) 或 7 分 A 級(jí) 或 10分 甲等 ≥ 90% ≥ 60% ≥ 20% 1O0% ≥ 70% ≥ 20% 乙等 ≥ 80% ≥ 50% ≥ 10% 1O0% ≥ 60% ≥ l0% 4 二、 員工如何應(yīng)對檢查 （一）、如何應(yīng)對檢查者 的 提問： 、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。 ，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是 100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問更多問題。 思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“ 不知道 ”，應(yīng)該說“ 我去查一下再回復(fù)您 ”。 ，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、 醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。 5 ：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。 ，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“ 這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn) ”。 ，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或作業(yè)方式。 度：即認(rèn)為評(píng)審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。 ，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。 6 （二）、如何應(yīng)對評(píng)審專家的文件審查： 。 。 、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。 ，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重 要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時(shí)，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。 （三）、 評(píng)審工作中對全院職工的 十點(diǎn) 要求 1. 牢記本人崗位職責(zé)。 7 2. 牢記本人崗位相關(guān)制度。 3. 知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。 4. 了解突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案 的內(nèi)容 。 5. 儀表端正、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時(shí)上班 、保持通訊暢通 。 6. 全部醫(yī)護(hù)人員熟悉三基知識(shí) 。 7. 全部醫(yī)護(hù)人員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。 8. 全部醫(yī)護(hù)人員正確掌握七 步洗手法。 9. 全部醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握相關(guān)核心制度。 “三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ”應(yīng)知應(yīng)會(huì)題集并記憶相關(guān)內(nèi)容 8 第二章 “三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ”應(yīng)知應(yīng)會(huì) 題集 第一部分： 基礎(chǔ)知識(shí) 問答部分： 一、簡述干粉滅火器和消防水泵的使用方法。 答：干粉滅火器： 把滅火器罐上下晃動(dòng)三次以上 ； 將安全梢拉開 ；握住出粉皮管，將皮管朝向火點(diǎn) ； 距著火點(diǎn) 4— 6 米處用力壓下把手，選擇上風(fēng)位置或者側(cè)風(fēng)方向接近火點(diǎn)，將干粉射入火焰基部。 息滅后并以水冷卻除煙以防止復(fù)燃。 消防栓： 打開消防栓門并按下內(nèi)部火警按鈕； 一人接好槍 頭和 水帶并跑向起火點(diǎn)； 另一人接好水帶和閥門； 逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)閥門至水噴出； 進(jìn)行滅火。 9 二、科室質(zhì)量與安全管理小組的職責(zé)是什么？ 答： 科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長、住院總、質(zhì)控醫(yī)師、院感監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一負(fù)責(zé)人。 在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和職能部門領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制工作，定期召開議會(huì)，討論并組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)任務(wù)。 負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施；制定科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)；制定本科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí) 施。 對本科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析，運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工作進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 每月對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查（不少于一次），對相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)進(jìn) 10 行分析，提出整改意見并在全科通報(bào)。 科室質(zhì)量與安全管理小組各項(xiàng)工作要做到有記錄，并定期向醫(yī)院反饋本科室質(zhì)量控制工作。 三、臨床路徑的定義是什么？ 答： 臨床路徑（ Clinical pathway）是指針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療、護(hù)理模式與程序。 臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控 制不合理醫(yī)療費(fèi)用為主要目的。相對于臨床診療指南而言，臨床路徑針對特定疾病的診療全流程，重點(diǎn)關(guān)注診療過程中診療行為的規(guī)范性和時(shí)間順序性、各科室間的協(xié)同性、以及診療的結(jié)果，其內(nèi)容更簡潔、操作性更強(qiáng)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、促進(jìn)科室協(xié)作的重要手段。 11 四、 質(zhì)量管理工具的常用工具有哪些？（試列五種） 答： PDCA 循環(huán) 、 標(biāo)桿管理、因果分析圖、排列圖、甘特圖、檢查表、流程圖、趨勢圖、柱狀圖、散點(diǎn)圖、直方圖 五 、 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中 醫(yī)療事故是如何劃分等級(jí)的？ 答： 根據(jù)對患者人身造成的損害程度， 醫(yī)療事故分為四級(jí) ： 一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的； 二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的； 三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的； 12 四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。 六、病人的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容？ 答： （一） 平等醫(yī)療、護(hù)理、保健權(quán) （二） 隱私保密權(quán) （三）知情同意權(quán) （四） 監(jiān)督權(quán) (五 ) 患者有參與醫(yī)療安全的權(quán)利 (六 ) 肖像權(quán) (七 ) 名譽(yù)權(quán) (八 ) 患者有自己選擇醫(yī)院及醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利 13 七、什么叫突發(fā)公共事件？ 答：突發(fā)公共事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒、嚴(yán)重水災(zāi)、火災(zāi)、特大車禍、爆炸事故以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。 凡住院死亡病例 討論 ， 一般應(yīng)在死后一天內(nèi)召開，最遲 在死亡后 1 周內(nèi)進(jìn)行 ；特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。 八、 醫(yī)院感染定義是什么？ 答：醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入 14 院時(shí)已 存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。 九、如何開展多重耐藥菌的監(jiān)測？ 答： (1)開展多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測。如：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)、耐萬古霉素腸球菌 (VRE)、產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)細(xì)菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。 （ 2)早期檢出帶菌者、嚴(yán)密監(jiān)測高危人群 十、如何進(jìn)行多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制？ 答： (1) 遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 (2) 加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理 (3) 加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理 15 (4) 嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生 規(guī)范 (5) 嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施 (6) 醫(yī)療廢物管理 (7) 培訓(xùn)宣教 十一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則是什么？ 答： ，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 2．應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌的藥敏結(jié)果選用抗菌藥物；按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥；抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂；住院病人盡可能在開始抗菌治療前留取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，以盡早明確病原菌和藥敏。住院病人做到有樣必采。 16 3．抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征。 4．嚴(yán)格控制氟 喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用?？梢詫⒎Z酮類藥物作為腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗(yàn)性治療；其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用。 十二、 發(fā)生銳器傷后 如何 積極采取補(bǔ)救措施 ？ 答： 銳器傷后傷口緊急處理： （ 1） 捏住傷口近心端，以阻斷靜脈回流 ； （ 2） 立即用流動(dòng)水沖洗，向傷口部位方向持續(xù)推擠，擠出傷口部位的污血，注意不要一擠一松，避免將污血倒吸入血 液 循環(huán) ； （ 3） 碘伏或酒精或碘酒消毒傷口 。 17 其他處理 病人 HIV（ +） (1)發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早服用雙汰芝，最好在 4 小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過 24 小時(shí)；即使超過 24 小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥 (2)醫(yī)務(wù)人員抽血檢查 AntiHIV,并于暴露后 4 周、 12 周、 6 月定期追蹤檢查 AntiHIV 病人 HbsAg（ +） (1)醫(yī)務(wù)人員 HbsAg（ +）或 AntiHBs（ +） :不需要注射疫苗或 HBIG； (2)醫(yī)務(wù)人員 HbsAg（ ） Anti