【正文】 目 錄第一章 全院員工應(yīng)掌握的內(nèi)容 3 第一節(jié) 醫(yī)院等級評審相關(guān)政策 3 第二節(jié) 如何迎檢 3 第三節(jié) 重要應(yīng)急處理 7 第二章 醫(yī)療管理 9 第一節(jié) 醫(yī)療法律法規(guī) 9 第二節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量核心制度 12 第三節(jié) 醫(yī)療安全 17 第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識 22 第五節(jié) 醫(yī)院感染管理相關(guān)知識 26 第六節(jié) 醫(yī)保管理應(yīng)知應(yīng)會(huì) 30 第七節(jié) 醫(yī)院價(jià)格管理應(yīng)知應(yīng)會(huì) 31 第八節(jié) 傳染病知識應(yīng)知應(yīng)會(huì) 32 第九節(jié) 藥事管理應(yīng)知應(yīng)會(huì) 34 第三章 其他重點(diǎn)了解 37 第四章 模擬檢查重要事項(xiàng) 62 第一節(jié) 模擬三級查房 62 第二節(jié) 模擬考核 63 第三節(jié) 其他相關(guān)科室應(yīng)知應(yīng)會(huì)目錄 68 第五章 二甲評審現(xiàn)場可能訪談的內(nèi)容 73 第一節(jié) 醫(yī)院功能任務(wù) 73 第二節(jié) 醫(yī)院服務(wù) 73 第三節(jié) 患者安全 74 第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 75 第五節(jié) 護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn) 78 第六節(jié) 醫(yī)院管理 78 第一章 全院員工應(yīng)掌握的內(nèi)容（公共部分）第一節(jié) 醫(yī)院等級評審相關(guān)政策一、醫(yī)院等級評審的概念醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評價(jià)并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。國家規(guī)定以4年為一周期進(jìn)行評審。二、醫(yī)院等級評審的目的和意義目的：促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群從多層次的醫(yī)療服務(wù)要求。（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。（三）醫(yī)院工作人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。三、二甲醫(yī)院評審二級醫(yī)院等級評審，由1214位專家組成的評審工作小組對每家醫(yī)院進(jìn)行為期23天的評審。評審專家組的構(gòu)成：管理、醫(yī)療、護(hù)理和院感、藥學(xué)、后勤、財(cái)務(wù)、信息和數(shù)據(jù)、醫(yī)技等8個(gè)組。四、醫(yī)院評審的相關(guān)工作程序提出評審申請：條件：執(zhí)業(yè)滿三年，不少于6個(gè)月的自查自評，書面材料：評審申請書、自評報(bào)告等上級行政部門（5個(gè)工作日內(nèi)）接受申報(bào)資料；(10個(gè)工作日內(nèi))受理；(20個(gè)工作日內(nèi))發(fā)出受理評審?fù)ㄖ唬?0個(gè)工作日內(nèi)）組建評審組織；周期性評審：分為四部分，行政部門書面的不定期重點(diǎn)評價(jià)結(jié)果，評審組織對醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)，現(xiàn)場評價(jià)（23天），社會(huì)評價(jià)（第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)對行風(fēng)評議及患者滿意度調(diào)查）五、評審檢查方法：現(xiàn)場查看（包括模擬檢查）、詢問工作人員和患者、查相關(guān)資料等三種形式。其中模擬檢查進(jìn)行現(xiàn)場考核，檢查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、應(yīng)急等綜合管理水平。第二節(jié) 如何迎檢一、如何應(yīng)對檢查者的提問保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問更多問題。在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、醫(yī)院網(wǎng)站、郵箱資料等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法?；卮饐栴}時(shí)可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。在回答檢查者的問題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或作業(yè)方式。要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要虛心接受他們的意見或建議并認(rèn)真改進(jìn)?？浦魅卧诜潜匾獣r(shí)不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。二、模擬案例檢查時(shí)的應(yīng)對要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個(gè)部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來對待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。被考者需要對被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。被考者對評審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評審專家說“呼吸機(jī)故障”時(shí)絕對不能答說“呼吸機(jī)正?！?，而應(yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時(shí)候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻?yīng)，采取積極的措施。時(shí)刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。案例中還會(huì)涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會(huì)如何處理。會(huì)診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說“我是XX科會(huì)診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。案例中涉及糾紛費(fèi)用等可能還會(huì)牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備?？陬^醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報(bào)告“XX醫(yī)生（護(hù)士），XX已完成”。1各個(gè)后勤保障部門包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時(shí)找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)。三、如何應(yīng)對評審專家的文件審查科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時(shí)，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時(shí)表示謝意。四、迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求牢記本人崗位職責(zé)。牢記本人崗位相關(guān)制度。熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時(shí)上班、堅(jiān)守崗位。做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。全員正確掌握滅火器的使用方法。全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。1全員正確掌握七步洗手法.1牢記醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)容。1”三基三嚴(yán)”指基本知識、基本理論、基本技能；嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。1 “三好一滿意”指服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意。五、醫(yī)院文化院 訓(xùn)： 宗 旨： 服務(wù)承諾： 醫(yī)院愿景： 醫(yī)院使命： 經(jīng)營模式： 醫(yī)療運(yùn)行模式： 我院的功能任務(wù) （一）醫(yī)療服務(wù) （1） （二） 教學(xué)科研（1） （三） 業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo) （四）預(yù)防保健 六、患者十大安全目標(biāo)確立查對制度，識別患者身份確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，步驟確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求特殊藥物的管理，提高用藥安全臨床“危急值”報(bào)告制度防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件患者參與醫(yī)療安全七、衛(wèi)生部關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項(xiàng)要求”的內(nèi)容要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本,和諧的醫(yī)患關(guān)系之源,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起,發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng),采取有力措施,加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。 要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真按照法律法規(guī)職業(yè)臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開展各類診療服務(wù)。 要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)責(zé)任心,堅(jiān)決杜絕危及患者生命的重大醫(yī)療安全事故的發(fā)生。 要增進(jìn)醫(yī)患溝通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注重對患者的人文關(guān)懷,健全醫(yī)患的溝通渠道。 要規(guī)范投訴管理。各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好投訴的管理,設(shè)立指定專門的部門處理患者的投訴,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態(tài)。 要做好預(yù)約診療服務(wù)。各地要拓寬提供預(yù)約就診服務(wù)的途徑,運(yùn)用信息技術(shù)完善預(yù)約診療服務(wù),要?jiǎng)幽X筋想辦法讓群眾感覺到醫(yī)院看病就診更加方便。 要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案。充分和各有關(guān)部門共同協(xié)調(diào),共同建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理平臺,完善醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案。依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為,維護(hù)正常的診療秩序。 要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。各省級衛(wèi)生行政部門要立即部署開展對本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。 要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通,引導(dǎo)群眾理性對待可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療損害的糾紛,增進(jìn)社會(huì)各界對醫(yī)學(xué)和醫(yī)療工作的支持。八、院務(wù)公開項(xiàng)目 對職工的院內(nèi)公開形式會(huì)議形式：根據(jù)公開的內(nèi)容在職代會(huì)、黨員大會(huì)、院務(wù)管理委員會(huì)、院辦公會(huì)或職工大會(huì)、職工座談會(huì)等會(huì)議上通報(bào)。公開欄形式：以醫(yī)院管理為主要公開內(nèi)容，包括黨務(wù)方面、醫(yī)務(wù)方面、人事方面、財(cái)務(wù)方面等內(nèi)容。其它：LED電子屏幕、醫(yī)院網(wǎng)站、院刊、文件形式等。對社會(huì)的外部公開形式公開欄、LED電子屏幕、設(shè)立電子觸摸查詢裝置、公開意見箱，公布投訴電話 、醫(yī)院網(wǎng)站、院刊等。第三節(jié) 重要應(yīng)急處理一、消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理消防安全：醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)禁吸煙；物品放置規(guī)范，嚴(yán)禁堵塞疏通通道四知四會(huì)：（1）四知道：①知道本崗位的火災(zāi)危險(xiǎn)性②知道預(yù)防火災(zāi)的措施③知道撲救初期火災(zāi)的方法④知道疏散逃生的方法；（2）四會(huì)：①會(huì)報(bào)警②會(huì)使用消防器材③會(huì)撲滅初期火災(zāi)④會(huì)疏散逃生。滅火器使用方法：將滅火器提到起火地點(diǎn)附近站在火場的上風(fēng)頭（1）打開鉛封（2）拉出保險(xiǎn)栓（3）握住滅火器噴頭（4）對準(zhǔn)火點(diǎn)根部12米距離按壓手柄，噴射滅火。（一拔二握三壓）室內(nèi)消火栓使用方法：按下紅色報(bào)警按鈕，平展甩開水帶后一端接水槍，一端連接消防栓，并開啟水閥。 現(xiàn)場人員應(yīng)對火災(zāi)四步驟（RACE國際通用的滅火程序）：（1）救援：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場。（2）報(bào)警：利用就近電話或手動(dòng)報(bào)警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（我院消防報(bào)警電話：內(nèi)線： ）及119報(bào)警；一要講清起火的具體地點(diǎn)、單位（或科室）名稱；二要講清燃燒物品、火勢大小及是否有人被困等情況。（3）限制：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢蔓延。（4）滅火或疏散：火勢不大，用滅火器滅火；火勢過猛，盡快撤離；做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離；能獨(dú)立行走的可以沿安全通道，向樓下指定位置自行疏散，對于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移；疏散時(shí)用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標(biāo)志方向逃生；嚴(yán)禁使用電梯。二、停電應(yīng)急處理流程（1）通知停電后，立即做好停電準(zhǔn)備。備好應(yīng)急燈、手電筒等，如有搶救患者使用電動(dòng)機(jī)器時(shí)，需找替代的方法。（2）突然停電后，立即使用搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的替代方法，利用應(yīng)急燈、手電筒等照明設(shè)備維持搶救工作。（3）通知電工，查詢停電的原因。（4）加強(qiáng)巡視病房，安撫患者，同時(shí)注意防火、防盜。停電時(shí)報(bào)告電話： 三、氧氣故障應(yīng)急處理立即啟用備用氧氣瓶，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。密切觀察用氧患者病情并做好記錄。使用氧氣危重患者較多的病區(qū)，本病區(qū)備用氧不夠時(shí)，立即向臨近科室請求救援，并啟動(dòng)《突然停氧應(yīng)急預(yù)案》。通知氧管工： ,查詢原因。四、信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理立即向信息科反映，電話： 。信息系統(tǒng)故障期間，做好病人的解釋工作，必要時(shí)進(jìn)行手工操作。五、停水應(yīng)急處理接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備。由院辦以醫(yī)院通知形式通知各科室停水時(shí)間并節(jié)約用水，備好使用水和飲用水。發(fā)生突然停水時(shí)，要與醫(yī)院水管工聯(lián)系，說明停水情況，水管工須及時(shí)查詢原因，及時(shí)恢復(fù)供水。水管工維修聯(lián)系電話： 。六、大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖第二章 醫(yī)療管理第一節(jié) 醫(yī)療法律法規(guī)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》何時(shí)通過與施行？答：1998年6月26日第九屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第三次會(huì)議通過，自1999年5月1日起施行。何謂醫(yī)療事故？答：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為哪四級？答：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料有哪些？答：門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，哪些病歷資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封？答：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封