胸腔積液診斷與處理進展(已修改)
2025-01-18 08:04 本頁面
【正文】 胸腔積液診斷與處理 2022/2/3 2 胸腔積液診斷中的幾個問題 ? 在胸腔積液的診斷中是否充分利用了各項有用指標 ? 鑒別滲出液漏出液哪幾個指標最有用 ? 在病因診斷中最有價值的指標有哪些 ? 診斷結核性胸膜炎哪些指標最好 ? 充分認識肺炎性（旁）積液的診斷 2022/2/3 3 胸腔積液病因和發(fā)病機制 ? 胸膜毛細血管內靜水壓增高，如充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈阻塞，產(chǎn)生胸腔漏出液。 ? 胸膜通透性增加，如胸膜炎癥（肺結核、肺炎）結締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 ? 胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。 ? 壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 ? 損傷：主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。 2022/2/3 4 尋找胸腔積液的病因 ? 漏出液 的常見病因： ? 充血性心力衰竭：多為雙側胸腔積液、積液量右側多于左側，強烈利尿可引起假性滲出液。 ? 肝硬化：多伴腹水。 ? 腎病綜合征：多為雙側胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。 ? 低蛋白血癥：多伴全身水腫。 2022/2/3 5 尋找胸腔積液的病因 ? 滲出液 的常見病因： （一）結核性 胸膜炎：為我國滲出液最常見的病因，多見于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀。 ?胸水檢查：以淋巴細胞為主，間皮細胞＜ 5%；蛋白質多＞ 40g/L； ADA及 r一干擾素增高；沉渣找結核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約 20%。 ?胸膜活檢的陽性率高。 ? PPD試驗強陽性。 2022/2/3 6 尋找胸腔積液的病因 （二）類肺炎性 胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸，胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和PH降低，涂片革蘭染色找到細菌或膿液細菌培養(yǎng)陽性。 2022/2/3 7 外觀 ? 漏出液 透明清亮，靜置不凝固，比重＜~； ? 滲出液 可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重＞ ? 血性 胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結核和肺栓塞 ? 乳狀胸水多為乳糜胸。 ? 巧克力 色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。 ? 黑色 胸水可能為曲霉菌感染。 ? 黃綠色 胸水見于風濕性關節(jié)炎。 2022/2/3 8 細胞 ? 胸膜炎癥時，胸水中可見各種炎癥細胞及增生與退化的間皮細胞。 ? 漏出液的細胞數(shù)常少于 100 106/L，以淋巴細胞與間皮細胞為主。 ? 滲出液的細胞數(shù)常超過 500 106/L（急性炎癥多為中性粒細胞增多；結核性或腫瘤性多以淋巴細胞為主；結締組織病時嗜酸性粒細胞常增多）。 ? 膿胸時白細胞多達 10000 106/L以上。， ? 惡性胸水中約有 40%~90%可查到惡性腫瘤細胞，反復多次檢查可提高檢出率。 ? 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時，可找到狼瘡細胞。 2022/2/3 9 PH ? 正常 胸水 PH接近 。 ? PH降低 可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風濕性關節(jié)炎、結核、惡性積液。（結核性胸水 PH，腫瘤性胸水 ） ? PH對感染的鑒別診斷價值優(yōu)于葡萄糖。 2022/2/3 10 病原體 胸水化驗查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。 ? 結核性胸膜炎胸水沉淀后作結核菌培養(yǎng)，陽性率僅 20%。 ? 巧克力色胸水應鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。 2022/2/3 11 蛋白質 ? 滲出液的蛋白含量較高＞ 30g/L，胸水 /血清比值大于 。 ? 漏出液的蛋白含量較低＜ 30g/L，胸水 /血清比值小于 。 2022/2/3 12 類脂 ? 乳糜胸 ? 胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹 Ⅲ 染呈紅色。 ? 甘油三酯含量＞ 。 ? 膽固醇不高。 ? 假性乳糜胸 ? 脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。 ? 胸水呈淡黃或暗褐色。 ? 甘油三酯含量正常。 ? 含膽固醇結晶，膽固醇含量＞ 。 2022/2/3 13 葡萄糖 ? 測定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因。 ? 漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常，而結核和惡性胸腔積液中可明顯降低，含量可＜ 。 2022/2/3 14 酶
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