【正文】 心電圖在急性冠狀動(dòng)脈綜合征 中的應(yīng)用 龍華醫(yī)院 心電圖是最早、最常用、最基本、最快捷的診斷方法 急性冠狀動(dòng)脈綜合征的定義 急性冠狀動(dòng)脈綜合征是指冠心病患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂，引起大量的促凝物質(zhì)釋放，通過(guò)內(nèi)源性和外源性的凝血途徑導(dǎo)致血栓形成，最終引起冠狀動(dòng)脈完全性或不完全性閉塞，進(jìn)而引發(fā)與急性心肌缺血相關(guān)的一組臨床綜合征。 急性冠狀綜合征屬于一組病情處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的疾病，其發(fā)病急，病情變化快，如果及時(shí)識(shí)別和治療，將能轉(zhuǎn)危為安，不能正確及時(shí)診治時(shí)，則能貽誤病情，死亡率很高。 因此，該綜合征是當(dāng)今心血管領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。 冠心病的臨床類型 80年代以前 透壁 /非透壁（心內(nèi)膜下） 8090年代 Q波 /非 Q波 90年代以后 ST段抬高 /非 ST段抬高 凸顯心電圖診斷的重要性 與時(shí)俱進(jìn) 三個(gè)代表 為人民服務(wù) 冠心病的臨床類型 ①急性冠狀動(dòng)脈綜合征： 不穩(wěn)定型心絞痛 無(wú) ST段抬高的急性心肌梗死 ST段抬高的急性心肌梗死 猝死 ②慢性心肌缺血綜合征： 穩(wěn)定型心絞痛 無(wú)癥狀性心肌缺血 X綜合征 缺血性心肌病 急性冠狀動(dòng)脈綜合征與各種冠心病臨床類型的關(guān)系 急性冠脈綜合征 ST段抬高 無(wú) ST段抬高 伴心肌酶學(xué)升高 伴心肌酶學(xué)升高 心肌酶學(xué)正常 Q波性心肌梗死 非 Q波性心肌梗死 不穩(wěn)定心絞痛 心電圖診斷 心肌酶學(xué)診斷 心電圖診斷 大部分 小部分 小部分 大部分 急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)病機(jī)制與心電圖 ST段改變 冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致的血栓形成是急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)病機(jī)制的主線，該過(guò)程可分成 3步： 1 不穩(wěn)定斑塊的破裂 不穩(wěn)定斑塊多為偏心性，脂質(zhì)壞死的核心大，常占斑塊體積的 40%以上，其纖維帽薄而弱，易受損傷。當(dāng)體內(nèi)交感神經(jīng)活性增加，血壓突然升高，心率驟然變快，心肌收縮力增加，冠狀動(dòng)脈血流突然增多等誘發(fā)因素出現(xiàn)時(shí)，易損斑塊的表面可發(fā)生破潰。 Libby P. Circulation. 1995。91:28442850. – T 淋巴細(xì)胞 – 巨噬細(xì)胞 泡沫細(xì)胞 – 激活的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 – 正常中層平滑肌細(xì)胞 穩(wěn)定斑塊 易損斑塊 Lumen area of detail Media Fibrous cap Lumen Lipid core Lipid core ACS病理生理 冠狀動(dòng)脈血栓的形成包括血小板和凝血酶激活二個(gè)環(huán)節(jié)。斑塊表面破裂后，使內(nèi)膜下層的膠原蛋白暴露，并激活血小板，使其粘附在內(nèi)皮細(xì)胞并發(fā)生聚集和釋放反應(yīng)。釋放的血栓素（ TXA2） 進(jìn)而促進(jìn)血小板的聚集，使血小板進(jìn)一步活化。與此同時(shí)，聚集的血小板促進(jìn)了凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，并使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，完成了凝血酶系統(tǒng)的激活，兩者相輔相成使冠狀動(dòng)脈血栓形成。 未阻塞的管腔 血栓團(tuán)塊 通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的 血小板血栓形成引起 引起斑塊破裂處 GPIIbIIIa 介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集 GP IIbIIIa 纖維蛋白原 血小板 斑塊破裂 易損斑塊破裂后的血栓形成 3. 冠狀動(dòng)脈的閉塞與部分閉塞 在不穩(wěn)定斑塊破裂的部位，血栓形成發(fā)生后，十分容易引起局部冠狀動(dòng)脈的閉塞或部分閉塞。 引起冠狀動(dòng)脈完全閉塞的血栓以 紅血栓 為主，由于含有較多的纖維蛋白，網(wǎng)絡(luò)了大量的紅細(xì)胞等成份，故呈紅色，紅血栓比較穩(wěn)定，使冠狀動(dòng)脈的閉塞穩(wěn)定而持久，進(jìn)而引發(fā)猝死及透壁性心肌梗死。 引起冠狀動(dòng)脈不全閉塞性的血栓常含血小板較多，纖維蛋白較少，故為 白血栓 。 當(dāng)冠狀動(dòng)脈被血栓完全閉塞持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，心電圖則可出現(xiàn) ST段的抬高，而被血栓部分閉塞時(shí)則 ST段可能不抬高或反而下降。對(duì) ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征應(yīng)當(dāng)給予積極的介入及溶栓治療。相反，對(duì) ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征者，一般不提倡溶栓，而提倡抗血小板治療。少數(shù)高?；颊呷嬖u(píng)估后也可進(jìn)行介入治療， 一、不穩(wěn)定型心絞痛心電圖 有人將不穩(wěn)定型心絞痛的每次發(fā)作稱為 “ 流產(chǎn) ” 的心肌梗死， 其與心肌梗死的根本區(qū)別是不伴生化標(biāo)記物的增高。 不穩(wěn)定型心絞痛是指新近發(fā)生的靜息性心絞痛，輕度活動(dòng)后心絞痛，或穩(wěn)定型心絞痛近期內(nèi)發(fā)作的程度、次數(shù)及持續(xù)時(shí)間有所增加。 不穩(wěn)定型心絞痛是易損斑塊破裂后血栓形成，進(jìn)而引起心肌缺血，心絞痛發(fā)作時(shí)，多數(shù)病例缺血的相關(guān)冠狀動(dòng)脈都有 70%～ 99%的重度狹窄。 其與心肌梗死的主要區(qū)別是斑塊破裂程度和血栓形成量的差別。其斑塊破裂可能較淺，不累及中膜層，因而最初血栓可能位于纖維帽下，形成的速度緩慢，而且血栓不穩(wěn)定。結(jié)果，冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)的新病變使心肌的氧供需比發(fā)生了改變，造成了氧需量很小的增加就可引發(fā)心肌缺血的臨床癥狀。 不穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后較差的高危指征包括： ①年齡 75歲； ②靜息心絞痛的發(fā)作時(shí)間 20min； ③ 48h內(nèi)發(fā)作有惡化； ④靜息心絞痛發(fā)作時(shí)伴心電圖一過(guò)性 ST段壓低； ⑤新出現(xiàn)束支阻滯或持續(xù)性室速； ⑥發(fā)作時(shí)癥狀較重，出現(xiàn)肺水腫、雜音加重、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等。 不穩(wěn)定型心絞痛的心電圖 不