急性冠脈綜合征的治療策略(已修改)
2025-06-07 08:41 本頁面
【正文】 急性冠脈綜合癥的治療策略 中山大學(xué)附一院 CCU 何建桂 急性冠脈綜合征 （ acute coronary syndromes, ACS） ? 是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征 分 類： ? 非 ST段抬高的 ACS： 非 ST段抬高的心肌梗死 (NSTEMI) 不穩(wěn)定型心絞痛 (UAP) ? ST段抬高的心肌梗死 (STEMI) 內(nèi)容 ? 急性冠脈綜合征 (ACS)的病理生理 ? 非 ST段抬高 ACS治療策略 ? ST段抬高 ACS治療策略 【正常的動脈血管內(nèi)皮】 正常動脈壁 內(nèi)皮細(xì)胞 收縮型 血管平滑肌細(xì)胞 早期動脈粥樣硬化 脂質(zhì) 脂質(zhì)聚積在內(nèi) 膜 間隙與內(nèi)皮細(xì)胞功能異常有關(guān) 脂質(zhì) 早期動脈粥樣硬化 活化的內(nèi)皮細(xì)胞通過 粘附分子吸引炎癥細(xì)胞 , 主要為單核細(xì)胞 脂質(zhì) 早期動脈粥樣硬化 單核細(xì)胞 移入內(nèi)膜，成為 巨噬細(xì)胞 攝取脂質(zhì)形成 泡沫細(xì)胞 。 移行的平滑肌細(xì)胞 由收縮型變?yōu)樾迯?fù)型 由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和生長因子促使平滑肌細(xì)胞移入內(nèi)膜 早期動脈粥樣硬化 穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊 纖維帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì) ) 脂核 外膜 內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型 ) 中層平滑肌細(xì)胞 (收縮型 ) 外膜 lipid core 脂核 不穩(wěn)定性斑塊 血小板聚積在 破裂 /浸潤的部位 外膜 lipid core 脂核 血栓 血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊 不穩(wěn)定性斑塊 穩(wěn)定的動脈粥樣硬化性斑塊 富含平滑肌細(xì)胞的 厚纖維帽 不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊 薄的，破裂的纖維帽及血栓 致密的巨噬 細(xì)胞浸潤 Boyle et al. 1997 Davies and Ho 1998 急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué) Fuster et al. N Engl J Med. 1992。326:310318. Davies et al. Circulation. 1990。82(Suppl II):II38, II46. 不穩(wěn)定血栓 (UA/NQMI) 脂肪池 巨噬細(xì)胞 內(nèi)在的壓力，張力 外部的剪切力 裂縫 大裂縫 小裂縫 閉合血栓 (QwMI) 動脈粥樣硬化斑塊 斑塊破裂 血栓 血管完全閉塞 心肌酶譜 CK MB or Troponin Troponin elevated or not 非 ST段持續(xù)抬高的 急性冠脈綜合征 ST段持續(xù)抬高的 急性冠脈綜合征 血管未完全閉塞 不穩(wěn)定心絞痛，非 ST段抬高心梗 ST段抬高心梗 心電圖 血管腔 診斷 預(yù)后嚴(yán)重性 死亡 /猝死 進(jìn)展為 ST段抬高心梗 胸部不適、胸痛 病史、體檢和系列心電圖 持續(xù) ST段抬高 急性冠狀動脈綜合征（ ACS） ST段不抬高 TnT(TnI)升高 TnT(TnI)不升高 STEMI NSTEMI UAP ACS的治療決策 ? ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征 ? 開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈 ? 避免形成 Q 波 ? 溶栓或者直接 PTCA ? ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征 ? 避免冠狀動脈閉塞 ? 避免形成 ST段抬高的心肌梗死 ? 不能溶栓 ? 抗栓 +抗缺血 +PCI ST段不抬高 ACS的治療策略 ? ST段不抬高急性冠狀動脈綜合征的介入干預(yù) ? 高危病人 GP II/IIIa基礎(chǔ)上的早期干預(yù) ? 入院 24小時以內(nèi)（ TACTICSTIMI 18） ? 藥物治療穩(wěn)定后較早期干預(yù)（ FRISCII） ? 入院后 1周內(nèi) ? 保守藥物治療 +緊急干預(yù) ? 充分的抗缺血和抗栓治療治療無效的病人 ST段抬高 ACS的治療 50年代：臥床休息 死亡率 30%左右 鎮(zhèn)靜止痛 對癥治療 60年代：冠心病監(jiān)護(hù)病房（ CCU） 心電血壓監(jiān)護(hù) 抗心律失常藥物，電除顫 AMI的治療史回顧 70年代： Swan Gane導(dǎo)管 死亡率 14%左右 血流動力學(xué)監(jiān)測
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