醫(yī)學(xué)]急性冠脈綜合征acs內(nèi)科講座(已修改)
2025-01-16 06:38 本頁面
【正文】 急性冠脈綜合征 (Acute Coronary Syndromes， ACS) 冠狀動脈 Normal CAG LV 冠狀動脈動脈粥樣硬化 冠狀動脈動脈粥樣硬化 ACS的定義 急性冠脈綜合征 (acute coronary syndromes， ACS) 是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，完全或不完全阻塞冠脈血管腔為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，是冠心病病程中的嚴(yán)重事件，容易導(dǎo)致大面積心肌壞死甚至猝死。 流行病學(xué) Epidemiology 冠心病世界首要死因 CHD leading cause of death worldwide 漏診 ACS死亡率高達(dá) 25% Missed ACS short term mortality up to 25% 院外心臟驟停存活率低 Out of hospital sudden cardiac arrest survival rates poor Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition, 1997. 休息時缺血表現(xiàn) 不穩(wěn)定型心絞痛 急性冠脈綜合征分類 心電圖 ST抬高 無心電圖 ST抬高 非 Q波急性心梗 * Q波急性心梗 * ACS：急性冠脈綜合征 * 血清心臟標(biāo)記酶陽性 Ａ ST段抬高的急性冠脈綜合征 （ STEACS* ） （占１／４）－ 急性 ST段抬高 心肌梗死－ STEMI* Ｂ 非 ST段抬高的急性冠脈綜合征 （ NSTEACS） （占３／４） 不穩(wěn)定型心絞痛 （ unstable angina pectoris－ UAP/UA） 非 ST段抬高的心肌梗死 （ NSTEMI *） 體現(xiàn) ACS現(xiàn)代治療的成就 ,具有強(qiáng)烈的時代感 非 Q波型心梗、心內(nèi)膜下心梗的診斷對 緊急治療 無指導(dǎo)意義 如能 及時識別與治療 UA/NSTEMI ，可使病人趨于穩(wěn)定，否則易進(jìn)展為 STEMI或猝死。 * 血清心肌損傷標(biāo)記物陽性 ACS現(xiàn)代分類 (ECG ST段抬高、非 ST段抬高 ) 與時俱進(jìn) ACS的共同病理生理特征 冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導(dǎo)致病變遠(yuǎn)端血管完全性或非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血加重或發(fā)生心肌梗死。 可見撕裂開的斑塊帽末端 脂核內(nèi)血栓與動脈腔內(nèi)血栓相連 病理 冠狀動脈血栓 ZRK51M, 6FJR4, Shinobi, *25, *13mm Coroflex Delta 導(dǎo)致不同 ACS的病理生理機(jī)制 ST段抬高的 ACS 通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的 紅血栓 所致的 完全性 冠脈閉塞的情況下 非 ST段抬高的 ACS 非 ST段抬高的心肌梗死 （ CKMB≥正常 2倍） 不穩(wěn)定心絞痛 （ CKMB＜正常 2倍） 通常發(fā)生于富含血小板的 白血栓 所致的 非完全性 冠脈閉塞情況下 Pathophysiology of AMI ACS－ 病理生理機(jī)制 ? 絕大多數(shù) 冠脈粥樣硬化病變、進(jìn)而繼發(fā)血栓形成 ? 極少數(shù) 自發(fā)性冠脈夾層分離、冠脈炎（血管炎）、冠脈栓塞（左心系統(tǒng)）、冠脈痙攣（嗜煙者）、心肌橋 外膜 穩(wěn)定型斑塊 纖維帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì) ) 脂質(zhì)核 內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型 ) 中層平滑肌細(xì)胞 (可伸縮型 ) 外膜 lipid core 脂質(zhì)核 不穩(wěn)定型斑塊 發(fā)生在破裂 /侵蝕口的血小板凝聚 冠狀動脈急 /慢性病變及其臨床表現(xiàn) 穩(wěn)定病變 穩(wěn)定性斑塊 冠脈固定狹窄 穩(wěn)定型（勞力型） AP （緩慢形成） 斑塊破裂 不穩(wěn)定病變 不穩(wěn)定斑塊 冠脈非固定狹窄 UAP 易損性 血小板抗凝 （血栓性、 Vulnerable 血栓形成 動力性） 冠脈非固定閉塞 AMI（非 ST↑） （血栓性、 動力性） 冠脈急性持續(xù)閉塞 AMI（ ST ↑） （血栓性） SCD(vfvt)泵衰竭 (心源性 shock 心室重構(gòu)和心衰 ) UAP/NSTEMI 穩(wěn)定型斑塊 不穩(wěn)定斑塊 斑塊破裂 Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2022。36:970–1062. ACS的病理生理 冠脈易損斑塊 冠脈固定狹窄 SAP 斑塊破裂 冠脈 非固定狹窄 UAP NSTE 血小板粘附 冠脈 非固定閉塞 NSTEMI ACS 血栓形成 冠脈 完全閉塞 STEMI SCD,泵衰竭 ACS臨床表現(xiàn) ?急性心肌缺血的臨床綜合癥 ?不同程度的心肌缺血 急性冠脈完全閉塞 部分狹窄伴輕度心肌酶釋放
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