【正文】 循證醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué) 第一章 循證醫(yī)學(xué)概論 第一章 循證醫(yī)學(xué)概論 一、 EBM概述 二、循證醫(yī)學(xué)的特征 三、循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ) 四、實踐循證醫(yī)學(xué)的步驟 五、循證醫(yī)學(xué)的局限 六、結(jié)語 一、 EBM概述 循證醫(yī)學(xué) (EvidenceBased Medicine, EBM)含義為 “ 遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué) ” 其公認(rèn)的定義是： 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的 最佳研究證據(jù) ，同時結(jié)合 臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗 ， 充分考慮患者的價值和愿望 ，制定出適合該患者的最佳醫(yī)療決策。 其核心思想是： 醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，在個人臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從日新月異的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中獲取最新、論證強(qiáng)度最高的證據(jù)，以不斷地提高臨床診療水平 。 EBM概述 循證醫(yī)學(xué)是近年來發(fā)展起來的一門新興科學(xué)，是對傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)，已廣泛應(yīng)用于臨床各個領(lǐng)域。循證醫(yī)學(xué)就是把對病人診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和其他決策建立在當(dāng)前最佳臨床研究證據(jù)、醫(yī)師臨床專業(yè)知識技能及病人需求和價值觀三者的基礎(chǔ)之上。 最佳臨床研究證據(jù) 是指與臨床密切相關(guān)的研究，包括對診斷性試驗準(zhǔn)確性和精確性的研究；對預(yù)后因素預(yù)測強(qiáng)度的研究；對治療、康復(fù)和預(yù)防措施效果及安全性的研究等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究異?；钴S，新的、更好的證據(jù)常常推翻和代替以前的證據(jù)。 臨床專業(yè)知識技能 是指醫(yī)師應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗迅速判斷病人的健康狀況和建立診斷的能力，以及判斷病人對干預(yù)措施可能獲得的效益和風(fēng)險比的能力。 病人的需求和價值觀 是指病人所關(guān)心和期望的。在做出診斷和治療等決策時應(yīng)當(dāng)考慮這一點，體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療模式 作為臨床醫(yī)師，我們每天面臨許多臨床問題。例如：急性腦梗死病人應(yīng)該怎樣選藥？發(fā)病后５小時到達(dá)醫(yī)院的腦梗死病人是否應(yīng)該使用溶栓治療？應(yīng)該選用哪種溶栓藥？急性腦梗死病人如何處理血壓？對這些問題常用的解決方式為： 根據(jù)既往的經(jīng)驗 詢問高年資醫(yī)師 查詢教科書 根據(jù)推理或動物試驗結(jié)果 根據(jù)零散的臨床研究文獻(xiàn) 意見不統(tǒng)一時，由多位醫(yī)師討論。 這些方法長期以來幫助我們解決了不少臨床疑難問題。然而進(jìn)入 21世紀(jì)后，隨著知識更新的加快，計算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)的普及，病人及其家屬知識水平的提高，醫(yī)療糾紛的增加等，上述習(xí)慣的方法顯現(xiàn)出局限性。為什么選擇某種療法會受到質(zhì)疑，有時可能會令醫(yī)師十分尷尬。怎樣應(yīng)對這種挑戰(zhàn)？怎樣適應(yīng)新世紀(jì)的要求并成為高水平的臨床醫(yī)師？怎樣使自己為病人做出的各種決策更加科學(xué)、合理、有效、安全和經(jīng)濟(jì)？學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)，掌握更新知識的方法不失為一種明智的選擇。 循證醫(yī)學(xué)一詞源自加拿大 McMaster大學(xué) ， 其定義為 “ 慎重 、 準(zhǔn)確 、 明智地應(yīng)用所能獲得的最佳研究證據(jù)來確定單個患者的醫(yī)療決策 ” 。 EBM的哲學(xué)基礎(chǔ)是Sackett等所著 《 臨床流行病學(xué)：臨床實踐的科學(xué)基礎(chǔ) 》一書 。 實施 EBM要求將臨床專家的意見經(jīng)驗與通過系統(tǒng)研究所得的最佳證據(jù)相結(jié)合 ， 減少由非系統(tǒng)觀察得出的醫(yī)療決策的偏倚 ， 并把臨床決策的利弊與患者利益結(jié)合起來 ， 得出最佳治療方案 。 1992年 JAMA雜志首次刊用 EBM一詞 。 1994年由加拿大著名流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)專家 David Sackett出版了第一部循證醫(yī)學(xué)專著 ， 系統(tǒng)地介紹 EBM意義及其應(yīng)用和實踐過程 。 臨床上開展EBM相關(guān)工作最早開始于婦產(chǎn)科 ， 1974年 Cochrane等就借助 EBM率先進(jìn)行了產(chǎn)科領(lǐng)域的系統(tǒng)評價 ， 包括系統(tǒng)搜集產(chǎn)科專業(yè)的臨床對照試驗 ， 并建立產(chǎn)科專業(yè)臨床試驗數(shù)據(jù)庫 。 2021年 Tramer論述了 EBM與麻醉學(xué)研究的相關(guān)內(nèi)容 。 目前 EBM在各個專業(yè)領(lǐng)域都有了很大的發(fā)展 。 二、循證醫(yī)學(xué)的特征 基本特征 EBM與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別 基本特征 EBM基本特征體現(xiàn)在其實踐過程中的 5個步驟： ①提出有建設(shè)性的臨床問題 ②檢索出最相關(guān)的證據(jù) ③評價證據(jù)用于臨床實踐的真實性和適用性 ④結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和病人具體情況 ,將證據(jù)用于實踐中 ⑤評價和分析上述治療措施的有效性，總結(jié)經(jīng)驗以提高醫(yī)療水平 EBM與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別 ① 證據(jù)采集：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)由于受到時間和條件的限制，不夠系統(tǒng)全面， EBM則強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)全面 ②證據(jù)來源：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要來自動物實驗、實驗室研究、零散的臨床研究和教科書，而 EBM更注重臨床上人體試驗結(jié)果； ③證據(jù)評價：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對決策所依賴的證據(jù)評價重視不夠，但EBM很強(qiáng)調(diào) ④評價指標(biāo)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重中間指標(biāo)的變化如實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果， EBM則強(qiáng)調(diào)終點指標(biāo)即患者的生存質(zhì)量和最終結(jié)局； ⑤治療依據(jù)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重基礎(chǔ)研究或動物實驗的推論和個人臨床經(jīng)驗， EBM強(qiáng)調(diào)當(dāng)前所能獲得的最佳臨床證據(jù) ⑥臨床決策：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以疾病和醫(yī)生為中心，而 EBM是以病人為中心。 三、循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ) 高素質(zhì)的臨床醫(yī)生 最佳的研究證據(jù)：是指對臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過認(rèn)真分析與評價獲得的新近最真實可靠且有臨床重要應(yīng)用價值的研究成果 (current best evidence)。 臨床流行病學(xué)的基本方法和知識：臨床流行病學(xué)的基本理論和臨床研究的方法學(xué)是實踐循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。 患者的參與。 四、實踐循證醫(yī)學(xué)的步驟 ① 提出有建設(shè)性的臨床問題 ②檢索出最相關(guān)的證據(jù) ③評價證據(jù)用于臨床實踐的真實性和適用性 ④結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和病人具體情況 ,將證據(jù)用于實踐中 ⑤評價和分析上述治療措施的有效性，總結(jié)經(jīng)驗以提高醫(yī)療水平 提出有建設(shè)性的臨床問題 在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究過程中，提出針對性強(qiáng)的問題是 EBM應(yīng)用的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。通常一個有建設(shè)性的，可回答的問題應(yīng)該包括以下 4個重要部分： ①病人需要解決的問題 ②主要干預(yù)措施如診斷性試驗、預(yù)后因素或治療措施 ③對比因素 ④與患者相關(guān)的臨床結(jié)果 在麻醉學(xué)和危重病醫(yī)學(xué)方面大致可提出并歸納出 3個方面問題： ①治療：選擇某種麻醉方法是否優(yōu)于其他麻醉方法 ,如局部麻醉和全身麻醉哪種更具合理性 ?防止嘔吐最有效的方法是什么 ? ② 診斷：診斷性試驗的選擇 ,麻醉藥物組合優(yōu)化和藥物品種篩選； ③預(yù)后：指對已經(jīng)存在的麻醉及危重病人治療有關(guān)風(fēng)險因素作出預(yù)測 ,如有嚴(yán)重限制性呼吸系統(tǒng)病變患者手術(shù)麻醉期間行機(jī)械輔助通氣的風(fēng)險。 檢索出最相關(guān)的證據(jù) 《 醫(yī)學(xué)索引在線 》 (Medline Index Medicus Online)由美國國立醫(yī)學(xué)圖書館制作，收錄了自 1964年以來約 11,000,000種參考文獻(xiàn)，涵蓋了 3500種期刊雜志，是全球規(guī)模最大、應(yīng)用最廣泛的生物醫(yī)學(xué)參考文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。 Medline為大多數(shù)醫(yī)生所熟知，所需內(nèi)容可通過其中的主題詞、關(guān)鍵詞和自由詞等查得。 Medline是世界上最大的生物醫(yī)學(xué)研究資料庫，可在網(wǎng)上免費查閱（ ）。 Cochrane協(xié)作網(wǎng)為一國際性 、 非盈利性的民間學(xué)術(shù)團(tuán)體 ， 其實體是 Cochrane圖書館 ， 旨在通過制作 、 保存 、 傳播和更新系統(tǒng)評價 ， 提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率 ， 幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療