冠心病pci新進(jìn)展ppt課件(已修改)
2024-11-15 17:50 本頁面
【正文】 1 冠心病 PCI新進(jìn)展 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科 郭 小 梅 2 ?PCI適應(yīng)癥的新認(rèn)識(shí) ?PCI新的臨床研究 ?對(duì)藥物支架的評(píng)價(jià) ?PCI高危患者選擇新的造影劑 ?小 結(jié) PCI新進(jìn)展 3 ?經(jīng)歷將近 20年，可以分成三個(gè)階段或三個(gè)里程碑 ?1984~1994年為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù) ?1995~2021年冠狀動(dòng)脈普通金屬支架植入術(shù) ?2021年底至今的藥物支架年代 ?隨著多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究的開展和遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果的獲得，大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，藥物洗脫支架 (DES)的臨床應(yīng)用正在改變冠心病治療的傳統(tǒng)觀念，推動(dòng)整個(gè)介入心臟病學(xué)的發(fā)展。 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 (PCI) 歷史 4 ?推薦 PCI ?一支或二支血管存在一處或多處病變，且 PCl成功率 高，并發(fā)癥和死亡率低，應(yīng)考慮 PCI治療 ( Ⅱ a， B) ?伴左主干病變且不宜手術(shù)時(shí)也可考慮 PCl治療 (Ⅱ a， B) ?對(duì) PCl后再狹窄且該血管支配大塊存活心肌或高危時(shí)， 則 PCl指征屬 Ⅱ a， C。 ?不推薦 PCI ?該血管支配小塊存活心肌，無心肌缺血客觀證據(jù) ?PCI成功率低的病變，增加并發(fā)癥的因素 無癥狀性心肌缺血 5 ?ACC/ AHA/SCAl指南 ?輕度心絞痛 (CCS分級(jí) I或 Ⅱ 級(jí) )患者的 PCl指征原則上與無癥狀性心肌缺血時(shí)相似。 ?嚴(yán)重心絞痛者 (CCSⅢ 級(jí) ) ，如存在單支或多支病變伴一處或以上適合 PCI治療的病變 (成功率高，并發(fā)癥或死亡率低 ) ，應(yīng)選擇 PCl治療 (Ⅱ a， B) ?伴左主干病變且不宜手術(shù)時(shí)也可考慮 PCl治療 (Ⅱ a， B) ?局限性或多處靜脈橋血管病變且不能進(jìn)行再次旁路術(shù)者，也可考慮 PCl治療 (Ⅱ a， C) 心絞痛 6 ?非高?；颊邚?qiáng)化內(nèi)科藥物治療，包括抗栓（抗血小板和抗凝）、抗心絞痛和他汀類藥物 ?高?；颊甙l(fā)病 48小時(shí)內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影，以期早期干預(yù) ?反復(fù)休息時(shí)心絞痛 ?動(dòng)態(tài) ST段改變（ ST段壓低大于 ）或一過性（小于 30min) ST抬高 ?肌鈣蛋白 (Tn) I或 T或 CKMB增高 ?觀察期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ?嚴(yán)重心律失常（室速或室顫） ?梗死后心絞痛 ?糖尿病 非 ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 7 ?ACC/ AHA/SCAl指南提出下列高危表現(xiàn)屬早期 PCl的指征(I A) ?強(qiáng)化內(nèi)科治療但仍反復(fù)心肌缺血、 Tn增高、新 ST段壓低、心力衰竭癥狀、左心室收縮功能減退、出現(xiàn)或加重二尖瓣反流、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)室速、 6個(gè)月內(nèi)接受過 PCI、以往 CABG史。 ?對(duì)非 ST段抬高 ACS患者可以與急性 ST段抬高心肌梗死患者那樣在發(fā)病早期行 PCI ?這些高危患者擇期行 PCI治療較內(nèi)科保守治療明顯降低MACE(死亡或再梗死 ) 8 ?時(shí)間就是心肌，盡早、完全開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，改善預(yù)后 ?ACC/ AHA/SCAl和 ESC指南認(rèn)為，自癥狀出現(xiàn)至入院 3小時(shí)內(nèi)且“門至球囊” ( doorto baloon)時(shí)間大于 90min時(shí)，溶栓治療的療效與直接 PCl相同。 ?最初的 2~3小時(shí)內(nèi)再灌注治療時(shí)間對(duì)死亡率極為重要，隨時(shí)間延遲則死亡率增加。為此，大多數(shù)專家主張?jiān)呵叭芩ā? ?ACC/ AHA/SCAl和 ESC指南，對(duì)所有癥狀至在院 12小時(shí)內(nèi)的患者行直接 PCI，同時(shí)要求直接 PCI應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生進(jìn)行，自入院至介入治療的時(shí)間需控制在 90min之內(nèi)，能顯著改善患者的左心室功能和近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，同時(shí)避免了顱內(nèi)出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。（ I A) 急性心肌梗死 9 ?心源性休克直接 PCl適用于年齡 75歲， ST段抬高或左束支阻滯且休克發(fā)生于心肌梗死 36小時(shí)內(nèi)和休克持續(xù) 18小時(shí)內(nèi)（ IA） ?直接 PCl應(yīng)用 DES對(duì)患者的臨床預(yù)后有益，可進(jìn)一步減低再次血運(yùn)重建率，而不增加急性和晚期血栓形成并發(fā)癥。 ?不主張易化 PCl，即在計(jì)劃介入治療前先行靜脈內(nèi)溶栓，足量溶栓輔以強(qiáng)抗血小板或抗凝治療然后 PCI的臨床隨機(jī)試驗(yàn)顯示，出血并發(fā)癥和死亡率增高。老年急性心肌梗死患者不宜行靜脈溶栓的易化 PCI治療 ?目前可用血小板 IIb/Ⅲ a受體阻滯劑行易化 PCI的研究 10 ?DES改善了糖尿病患聲 PCl的臨床療效 ?胰島素依賴或非胰島素依賴者應(yīng)用 Cypher支架后的血管造影和臨床再狹窄發(fā)生率降低相似 , 同時(shí)無支架
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