【正文】 兒科護(hù)理學(xué) 泌尿系統(tǒng)疾病 ? 第一節(jié) 小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) 一、解剖特點(diǎn) ? (一 )腎臟 年齡越小，腎臟相對愈重。新生兒腎為體重的 1/100～ 1/130，嬰兒期腎位置較低，下極可低至髂嵴以下第 4腰椎水平， 2歲后才達(dá)髂嵴以上。由于小于 2歲嬰兒腎臟相對較大，位置又低，故在腹部?？蓲屑?。新生兒腎臟表面分葉，至 2～ 4歲時消失，若此后繼續(xù)存在，才可視為分葉畸形。 ? （二）輸尿管 嬰幼兒輸尿管長而彎曲，管壁彈力纖維和肌肉發(fā)育不良，容易受壓扭曲而導(dǎo)致梗阻和尿滯留，易繼發(fā)感染。 ? （三）膀胱 嬰兒膀胱位置相對較高，尿液充盈后其頂部常在恥骨聯(lián)合以上，易在腹腔觸及；隨年齡增長逐漸降入盆腔內(nèi)。膀胱容量 (ml)約為 [年齡 (歲 )+2] 30 ? （四）尿道 女型尿道較短，新生兒僅 1cm（性成熟期 3～ 5cm ），會陰亦短，外口接近肛門，易受糞便沾染。男嬰尿道雖較長，因常有包皮過長或包莖易生垢積而致上行性細(xì)菌感染。 二、生理特點(diǎn) ? 小兒腎臟雖具備大部分成人的功能，但由于發(fā)育尚未成熟，整個機(jī)體和腎臟的調(diào)節(jié)能力較弱，腎功能僅能滿足健康狀況下的需要而缺乏貯備。一般至 1～ 。 ? （一）胎兒腎功能 胚胎 12周時已有尿液生成；但腎臟與肺、腸同屬 “ 休眠 ” 器官．腎功能由胎盤替代。胎兒尿液為羊水的主要來源。胎兒無腎、腎發(fā)育不全或泌尿道梗阻者，羊水量即顯著減少。 ? (二 )腎小球?yàn)V過率 (GFR) ? 新生兒出生時 GFR平均為 20ml/(min)，早產(chǎn)兒更低；出生 1周時為成人的 1/4； 3～ 6個月為成人的 1/2。6～ 12個月為成人 3/4。低 GFR使小兒不能排出過多的液體和溶質(zhì)。 ? GFR低下的原因有： ? ①皮質(zhì)表層小球發(fā)育不成熟，腎濾過功能僅由近髓小球承擔(dān)； ? ②入球與出球小動脈阻力高，毛細(xì)血管內(nèi)壓低；③腎小球毛細(xì)血管通透性低 ? ,④ 濾過面積較成人??； ? ⑤心搏出量低，腎血流量少 。 ? (三 )腎小管吸收和分泌功能 ? 新生兒葡萄糖的腎閾值較低，靜脈輸入或口服量大時易出現(xiàn)糖尿；同樣氨基酸和磷的腎閾也較成人低。新生兒遠(yuǎn)端腎小管吸收鈉強(qiáng)于近端小管．且血醛固酮水平較高，故鈉吸收主要在遠(yuǎn)端小管；生后數(shù)周近端小管功能逐漸成熟，鈉吸收與成人相似。新生兒鈉排出能力較差，輸入鈉過多時可發(fā)生潴留，使細(xì)胞外液容量擴(kuò)張，出現(xiàn)水腫。未成熟兒腎保留鈉能力差，易致低鈉血癥。生后初 10天的新生兒排鉀能力較差，血鉀偏高。 ? (四 )濃縮和稀釋功能 ? 新生兒與幼嬰濃縮尿液功能不足，尿滲壓不超過 700mmol/L(成人可達(dá) l 400mmol/L)；排出溶質(zhì)所需的液量相對較多；為排泄 1mmol/L溶質(zhì)至少需水 ，而成人僅需 致氮混留。 ? 濃縮功能差與下列因素有關(guān)： ? ① GFR 低；②腎小管細(xì)胞末成熟；③髓拌短；④尿素生成少和髓質(zhì)血流率高，間質(zhì)難以建立濃度梯度；⑦腎小管對血管加壓素反應(yīng)差。新生兒與幼嬰兒稀釋尿的能力接近成人，尿可稀釋至 40mmol/L，但因 GFR低，入液量過多時易出現(xiàn)水腫。 ? （ 五 ） 酸堿平衡 新生兒和嬰幼兒因碳酸氫鈉腎閾低 （ 1021mmol/L） 、泌氫和生成銨能力差，放血漿碳酸氫鈉水平低，緩沖酸能力有限，易致酸中毒。 ? （六） 腎臟內(nèi)分泌功能 新生兒腎臟合成腎素和前列腺素 E2較多。腎素分泌多，使血漿血管緊素 Ⅱ 和醛固酮也高于成人。宮內(nèi)低氧環(huán)境使胎腎合成促紅細(xì)胞生成素較多，出生后隨血氧分壓增高而減少。嬰兒血清 1,25(OH)2D3水平高于兒童期。 三、小兒排尿及尿液特點(diǎn) ? (一 )尿量和排尿次數(shù) ? 93％新生兒在生后 24h內(nèi)開始排尿， 99％在 48小時內(nèi)排尿；正常尿量為每小時 1~3ML/kg：每小時 ， 。出生后最初幾天每日排尿 4~5次 。1周后增至20~25次 。1歲時每日排尿 15~16次； 3歲后減至每日 6~7次。嬰兒每日尿量為 400~500m1；幼兒500~600ml；學(xué)齡前期 600~800m1；學(xué)齡期800~1400ml。正常每日尿量 (ml)約為 (年齡－1)*100+400。 ? (二 )排尿控制 ? 正常排尿機(jī)制在嬰兒期由脊髓反射完成，以后建立腦干 — 大腦皮層控制，至 3歲已能控制排尿。在 ~ 3歲間，小兒主要通過控制尿道外括約肌和會陰肌而非逼尿肌來控制排尿；若3歲后仍保留這種排尿機(jī)制，不能控制膀胱逼尿肌收縮，則常表現(xiàn)為白天尿頻尿急，偶然尿失禁和夜間遺尿，被稱為不穩(wěn)定膀胱。 ? (三 )尿的性質(zhì) ? 1．尿色 正常小兒尿色淡黃。生后初幾天含尿酸鹽較多．放置后有褐色沉淀。寒冷季節(jié)尿排出后變?yōu)榘咨鞚幔菫辂}類結(jié)晶。 ? 2．酸堿度 生后初幾天因尿內(nèi)含尿酸鹽多而呈強(qiáng)酸性，以后接近中性或弱酸性，pH 在 57范圍。 ? 3．尿滲透壓和尿比重 新生兒尿滲透壓平均為240mmol/L，比重為 ～ ；嬰兒尿滲透壓為 50～ 600mmol/L， 1歲后接近成人水平，兒童通常為 500～ 800mmol/L(50～ 1400mmol/L)，尿比重范圍通常為 ～ (～ )。 ? 4．尿蛋白 正常小兒尿蛋白定性試驗(yàn)陰性，定量不超過每天 100mg/M2：，一次尿蛋白 (mg/dl)/肌酐 (mg/dl)小于等于 。 ? 5．尿細(xì)胞和管型 正常小兒尿液中可有少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和透明管型； 12小時 Addis計(jì)數(shù)紅細(xì)胞＜ 50萬，白細(xì)胞＜ 100萬，管型＜ 5000個。 ? 次數(shù) 45次 /日 — ? 2025次 /日 — ? 67次 /日 自主控制 1歲半后 ? 尿量 13ml/kg/h ? 尿色 尿酸鹽 紅 ? 磷酸鹽 白 第二節(jié) 急性腎小球腎炎 ? 概述 急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是兒科常見的免疫反應(yīng)性腎小球疾病。 其主要臨床表現(xiàn)為 急性起病，水腫、血尿、蛋白尿和高血壓 。本病多見于感染之后，尤其是溶血性鏈球菌感染之后，被稱為急性鏈球茵感染后腎炎 APSGN。 【 病因 】 ? （ 一 ） 細(xì)菌 最常見的是 A組 ?溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株，其細(xì)胞壁所帶抗原蛋白屬M(fèi)型。凝固酶陽性或陰性的葡萄球茵、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌等其他細(xì)菌也可致病。 ? （二）病毒 流行性感冒病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒 B4和?？虏《?9等感染也可并發(fā)急性腎炎。 ? （三）其他 真菌、鉤端蛹旋體、立克次體積瘧原蟲等也可并發(fā)急性腎炎。 ? 【 臨床表現(xiàn) 】 ? 每年秋、冬是 APSGN的發(fā)病高峰期，可呈局部流行。發(fā)病年齡以 5～ 10歲為多見，2歲者少見。男女性別比為 2:1。 ? （一） 前驅(qū)感染 在秋、冬季，呼吸道感染是 APSGN主要的前驅(qū)病，尤以咽扁桃體炎常見；夏秋季則為皮膚感染，偶見猩紅熱。呼吸道感染至腎炎發(fā)病約 1～2周，而皮膚感染則稍長，約 2～ 3周。 ? （ 二 ） 典型表現(xiàn) 起病時可有低熱、疲倦、乏力、食欲減退等一般癥狀。部分患者尚可見呼吸道或皮膚感染病灶。腎炎癥狀主要表現(xiàn)為水腫、血尿和高血壓。