【正文】 某 市中醫(yī)院管理制度匯編 ( 護(hù)理分冊 ) 護(hù)理部分匯編說明 本匯編從原則性、指導(dǎo)性、實(shí)用性角度出發(fā)，旨在為護(hù)理人員提供一冊醫(yī)療工作案頭指導(dǎo)用書。 相關(guān)具體規(guī)定（如已發(fā)的文件等），不再編入?yún)R編，或只進(jìn)行原則性匯編。 涉及組織結(jié)構(gòu)、人員組成、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲等，由于存在變動(dòng)因素，不予匯編。 在本匯編原則下，具體問題按照醫(yī)院當(dāng)時(shí)的要求和規(guī)定執(zhí)行。 由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)正處于管理理念與服務(wù)模式轉(zhuǎn)變時(shí)期，匯編的內(nèi)容難免存在遺漏、不全及不妥之處，將在今后的實(shí)踐中不斷加以完 善和修訂。 本匯編屬內(nèi)部資料，嚴(yán)禁翻印。 編 委 會(huì) 二 ○○ 七年三月一日 第一章 護(hù)理核心制度 護(hù)理質(zhì)量管理制度 一、成立由分管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。 二、負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋。 三、質(zhì)量委員會(huì)成員 定期召開會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。 四、實(shí)行護(hù)理部、護(hù)士長二級質(zhì)量管理，院質(zhì)檢小組每月抽查兩次，護(hù)理部每月抽項(xiàng)查、每季全面查，并有記錄。 五、將質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給當(dāng)事人及護(hù)理部，護(hù)理部全面總結(jié)后，以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式反饋給相應(yīng)科室。 六、科室根據(jù)存在問題和反饋意見進(jìn)行改進(jìn)，并以質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式匯報(bào)護(hù)理部，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。 七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士長管理考核重點(diǎn)。 病區(qū)管理制度 一、病區(qū)由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，科主任 及病區(qū)工作人員積極協(xié)助。 二、值班護(hù)士必須到床前向新住院患者詳細(xì)、清楚地介紹住院規(guī)則。 三、保持病區(qū)安靜、整潔、舒適，避免噪音，做到走路輕、說話輕、開關(guān)門輕、操作輕。 四、病區(qū)床單位的陳設(shè)和其他物品定位放置，整齊劃一，未經(jīng)護(hù)士長同意，不得隨意搬動(dòng)。保持床單位被服清潔衛(wèi)生。 五、每天按時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生清掃，保持病區(qū)清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)。病區(qū)內(nèi)禁止吸煙。 六、在班醫(yī)務(wù)人員必須穿工作服，戴工作帽，著裝整潔，護(hù)理人員穿工作鞋。進(jìn)行無菌操作時(shí)必須戴口罩。 七、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)病區(qū)財(cái)物管理，分別指派專人保管，建立帳目，定期清點(diǎn)，如有遺失，及進(jìn)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員變動(dòng)時(shí)，應(yīng)做好交接手續(xù)。 八、病人出院后，及時(shí)更換被服，消毒病單位及用品。 九、做好陪護(hù)的管理工作，嚴(yán)格控制陪護(hù)人數(shù)。 十、醫(yī)護(hù)人員在班期間應(yīng)堅(jiān)守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，不得在辦公室聊天、打鬧、會(huì)友等。病房冰箱不準(zhǔn)放置私人物品。 十一、定期向病人宣傳衛(wèi)生科普知識(shí)，做好病人心理護(hù)理、生活護(hù)理，指導(dǎo)病人及家屬遵守住院規(guī)則。 十二、定期召開干休座談會(huì)，聽取病人意見，相互溝通交流，改進(jìn)工作。 十三、節(jié)約水電，按時(shí)熄燈，洗刷后及時(shí)關(guān)水龍頭，杜絕長流水、長明燈。 十四、病房廁所要 干凈、無味。 搶救工作制度 一、提高醫(yī)護(hù)人員的搶救意識(shí)和搶救水平，搶救患者時(shí)，做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭。 二、各種急救藥品和器材定量、定位放置，經(jīng)常檢查維修，使其處于備用狀態(tài)。 三、護(hù)士緊密配合醫(yī)生參加搶救。醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情采取應(yīng)急措施。 四、密切觀察病情變化，保持呼吸道和各種管道通暢，準(zhǔn)確及時(shí)填寫《危重患者護(hù)理記錄》，記錄時(shí)間精確。 五、在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須復(fù)述一遍，兩人核對后方可執(zhí)行；保留安瓿，核對無誤后棄去。搶救結(jié)束 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑并簽 名。 六、特別護(hù)理患者需做輔助檢查時(shí)，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同。 七、認(rèn)真做好患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔和采取保護(hù)性約束，確保患者安全。 八、做好搶救后的清理、補(bǔ)充、檢查及家屬安撫工作。 分級護(hù)理制度 分級護(hù)理是根據(jù)病情規(guī)定及臨床護(hù)理要求，由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)護(hù)理等級。級別分為特級護(hù)理、 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 級護(hù)理，并作出統(tǒng)一標(biāo)記，在病人一覽表和床頭卡上顯示。 一、特級護(hù)理 病情依據(jù)： （ 1）病情嚴(yán)重，變化大，需隨時(shí)觀察及時(shí)進(jìn)行搶救的病人； （ 2）各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟 器移植等； （ 3）各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、大出血、休克、五衰及氣管切開的病人。 護(hù)理要求： （ 1）入搶救室或監(jiān)護(hù)室，設(shè)專人 24 小時(shí)護(hù)理。嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。 （ 2）制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)危重患者護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并作好記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意保水、電解質(zhì)平衡。 （ 3）認(rèn)真細(xì)致地作好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥。 二、 Ⅰ 級護(hù)理 病情依據(jù)： （ 1）病重、病危； （ 2）高熱、昏迷、出血、五衰病人； （ 3）癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫及早產(chǎn)嬰兒或新生兒 。 護(hù)理要求： （ 1）嚴(yán)格臥床休息，生活上給予周密護(hù)理； （ 2）注意情緒變化，做好心理護(hù)理； （ 3）嚴(yán)密觀察病情變化，每 1530 分鐘巡視一次，定時(shí)測量體溫、脈博、呼吸、血壓。根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，做好護(hù)理記錄。 （ 4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥。 （ 5）加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食。 三、 Ⅱ 級護(hù)理 病情依據(jù)： （ 1）病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理。 （ 2）年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。 （ 3）普通手術(shù)后或輕型先兆子癇。 護(hù)理要求： （ 1）臥床休息，根據(jù)病人情 況可在床上坐起或在床邊輕度活動(dòng)。 （ 2）注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應(yīng)及效果，每 12 小時(shí)巡視 1 次。 （ 3）做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔和皮膚的護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 四、 Ш 級護(hù)理 病情依據(jù)： （ 1）慢性病、新入院等待檢查和手術(shù)者。 （ 2）各種急性病及手術(shù)后處于恢復(fù)期或即將出院的病人。 （ 3）能下床活動(dòng)，生活可以自理者。 護(hù)理要求： （ 1）每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握病人病情、思想情況。 （ 2）督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。 （ 3）進(jìn)行衛(wèi)生宣教。 護(hù)理交接班制 度 一、各科應(yīng)設(shè)晝夜值班人員，值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長的安排，對患者進(jìn)行護(hù)理工作。 二、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前 15 分鐘進(jìn)入科室，閱讀交班報(bào)告、護(hù)理病歷及醫(yī)囑本。 三、在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。 四、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。必須寫好交班報(bào)告、護(hù)理病歷及各項(xiàng)文字記錄單，處理好用過的物品。白班為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。 五、交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療器械、物品 交待不清，應(yīng)立即查問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 六、護(hù)理病歷應(yīng)由主班護(hù)理人員書寫，要求字跡整齊、清晰、簡明扼要，要連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如果進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士填寫交班本時(shí)，帶教護(hù)理人員或護(hù)士長要負(fù)責(zé)修改并簽名。 七、晨會(huì)集體交班由護(hù)士長主持，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報(bào)告，要求做到交班時(shí)護(hù)理病歷要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交待不清不得下班。 八、交班內(nèi)容： 患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、重 ?；颊摺尵然颊?、大手術(shù)后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動(dòng)的患者，均應(yīng)詳細(xì)交待。 醫(yī)囑執(zhí)行情況、重癥護(hù)理記錄、各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。 查看昏迷、癱瘓等危重患者有無褥瘡，基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。 常備貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，交接班者均應(yīng)簽全名。 交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。 查 對 制 度 一、臨床科室： 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治 療時(shí)，應(yīng)查對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。 除急救外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核對后方可執(zhí)行，事后督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行，并嚴(yán)格三查七對一注意，可疑醫(yī)囑問清后方可執(zhí)行。 三查：操作前、操作中、操作后查。 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 一注意：注意用藥后的反應(yīng)。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，應(yīng)檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，不符合要求不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史。使用麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品時(shí)要 經(jīng)過反復(fù)核對。靜脈給藥檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫。給多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。 輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入。輸血中注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶（袋）內(nèi)余血保留 24 小時(shí)后方可處理。 二、手術(shù)室 接手術(shù)病人時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及術(shù)前用藥。 手術(shù)前查對姓名、性別、診斷、手術(shù)部位。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)紗布塊、紗墊、紗（棉）球、器械、縫針或線軸數(shù)目；術(shù)畢，再清點(diǎn)復(fù)核一次。 凡手術(shù)留取的標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)登記送檢并查對科別、 姓名、部位和標(biāo)本名稱。 用藥與輸血應(yīng)按臨床科室 , 查對制度 , 要求進(jìn)行查對。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥 , 品要經(jīng)兩人查對無誤后方可使用。 護(hù)理查房制度 一、護(hù)理查房包括行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房。 護(hù)理行政查房：重點(diǎn)查病房管理、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，?？谱o(hù)理質(zhì)量、重患護(hù)理、護(hù)理文書等情況。 業(yè)務(wù)查房（包括教學(xué)查房）：護(hù)理部組織，適時(shí)選擇典型病例，科室做好準(zhǔn)備，查基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理工作及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展情況等，討論重癥護(hù)理或護(hù)理問題較多的病例。 二、護(hù)理部主任每月查房兩次（行政、業(yè)務(wù)查 房各一次）；護(hù)士長每月行政、業(yè)務(wù)查房各二次，并有記錄。 患者健康教育制度 一、入院教育： 知道自己有哪些權(quán)利義務(wù)。 知道自己的分管醫(yī)生和護(hù)士。熟悉病區(qū)的生活環(huán)境：床頭呼叫器的使用。 了解醫(yī)院規(guī)章制度：告知吃飯時(shí)間、查房時(shí)間、治療時(shí)間、探視時(shí)間、護(hù)理級別等，住院期間不擅自離院，未經(jīng)主管醫(yī)生允許不得擅自使用自購藥。 掌握標(biāo)本留取、常規(guī)檢查要點(diǎn)。 學(xué)會(huì)用教育資料，掌握用藥常識(shí)。 二、住院教育： 常規(guī)住院教育：（ 1）您和家人是否可以參與教育活動(dòng)。（ 2）診療活動(dòng)的一般常識(shí)，學(xué)會(huì)反應(yīng)病情、掌握檢查的配合 要點(diǎn)。（ 3）了解疾病的一般常識(shí)。（ 4）心理衛(wèi)生教育。（ 5）介紹住院費(fèi)用的查詢。 特殊檢查治療前的教育：（ 1）非介入檢查治療前的教育。（ 2）介入性檢查：告知檢查前后的飲食及檢查時(shí)配合要點(diǎn)。 手術(shù)前后教育；術(shù)前教育：（ 1）了解術(shù)前簽字意義、（ 2）了解術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容：身體方面、心理方面。術(shù)后教育：（ 1）術(shù)后環(huán)境介紹。（ 2）配合治療、能力鍛煉：配合護(hù)士完成術(shù)后護(hù)理，講解患方對傷口、引流管的自我保護(hù)、情緒的調(diào)節(jié)、活動(dòng)與休息、意外損傷的防范、特殊用藥的相關(guān)知識(shí)等。（ 3）早期康復(fù)、功能鍛煉。 三、出院教育： 出院后如 何用藥。 如何活動(dòng)和休息。 如何加強(qiáng)營養(yǎng)。 學(xué)會(huì)自我保健和自我照顧、合理飲食、定時(shí)休息、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、按時(shí)用藥、適應(yīng)社會(huì)、保持愉快。 按時(shí)復(fù)查。 護(hù)理會(huì)診制度 一、對于本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，請先向護(hù)理部提出申請。 二、填寫護(hù)理會(huì)診記錄單，注明患者一般資料，請求護(hù)理會(huì)診的理由等。護(hù)理會(huì)診單按照要求填好，經(jīng)護(hù)士長簽字，打電話通知護(hù)理部質(zhì)控組。 三、護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會(huì)診時(shí)間、通知申請科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。 四、會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請 科室。 五、護(hù)理會(huì)診的意見由會(huì)診人員寫在護(hù)理會(huì)診單上。 六、參加護(hù)理會(huì)診的人員由?？谱o(hù)士或由護(hù)士長選派的主管護(hù)師職稱以上人員負(fù)責(zé)。 七、所填護(hù)理會(huì)診單由護(hù)理部留檔。 消毒隔離管理制度 一、護(hù)理人員上班時(shí)衣帽整潔，不許穿工作服到院外。 二、護(hù)理、治療前后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液浸泡。 三、無菌操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。無菌器械、容器、器械盤、敷料罐、持物鉗要定期滅菌與更換消毒液，注射時(shí)做到一人一針一管一用一消毒一洗手。 四、病房定期通風(fēng)換氣，定期空氣消毒，地面濕擦，床、床頭桌、椅每日濕擦，抹布應(yīng)專用，用后 消毒。 五、被褥定期更換，臟被褥應(yīng)放固定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)。 六、各種器械用具，使用后均需消毒，藥杯、餐具必須消毒后使用，便器應(yīng)每次用后清洗消毒。 七、臟器移植的手術(shù)病人和有強(qiáng)烈傳染性的病人，應(yīng)安置在單獨(dú)病室，病室應(yīng)事先消毒。 八、對出院病人，必須做好終末消毒。床、桌、椅等應(yīng)用消毒液擦拭，床墊、被褥洗曬消毒。 九、傳染病人按常規(guī)