【正文】 毒、麻、高危險藥品專人保管，數(shù)量固定，班班交接并簽名。 三、使用毒、麻藥品時，應(yīng)登記并及時補(bǔ)充。 五、毒、麻藥品要定期檢查，如出現(xiàn)變質(zhì)、過期應(yīng)及時更換。 病房器械管理制度 一、醫(yī)療器械由治療護(hù)士負(fù)責(zé)保管，每班要認(rèn)真交接，定期檢查，保證性能良好。 三、精密儀器必須指定專人負(fù)責(zé)保管，經(jīng)常保持儀器清潔干燥，用后保管者要檢查性能并簽字。非工作人員不得進(jìn)入本室。 各種物品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入注射室必須穿工作服戴工作帽及口罩。 無菌溶液、 無菌容器、器械消毒液等定期更換。 無菌物品須注明滅菌日期、有效使用期和責(zé)任者，超過一周者重新滅菌。 一、換藥室內(nèi)應(yīng)保持清潔、整齊，光線明亮，要盡量減少不必要的人員入室。 三、工作人員應(yīng)戴口罩、帽子， 每次換藥前均應(yīng)徹底洗手，并嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。 五、嚴(yán)格無菌技術(shù)。 六、傷口換藥前按原則順序，先換無菌縫合傷口，后換開放傷口；先換一般感染傷口，后換特殊感染傷口。 八、建立定期消毒制度。 九、室內(nèi)物品應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，定期清點、 維修，及時補(bǔ)充。 十一、換藥碗、罐、彎盤、持物鉗每日高壓消毒 1 次，放置無菌鉗（鑷）的無菌罐每日高壓消毒 1 次，消毒液每日換 1 次，對使用過的注射器等一次性物品，應(yīng)進(jìn)行消毒毀形處理。 二、一次性物品應(yīng)分別放置，貴重物品加鎖保管，應(yīng)放在陰涼干燥處。 四、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)，感染或 其他異常情況時，必須及時留取標(biāo)本，詳細(xì)記錄，通知感染科、設(shè)備采購部門。 六、領(lǐng)取一次性醫(yī)療用品時，必須有護(hù)士長簽字，領(lǐng)取數(shù)量保持一定基數(shù)，科室不得超量存放，以防過期或污染。 住院病歷管理制度 一、住院病歷應(yīng)由護(hù)士長進(jìn)行管理，護(hù)士長不在時由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行。 三、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶。 監(jiān)護(hù)（搶救）室工作制度 監(jiān)護(hù)室人員要有較高的專業(yè)理論知識，熟練掌握各項護(hù)理操作技術(shù)。 各種搶救藥品、器具做到 “ 五定 ” 保持良好備用狀態(tài)。 嚴(yán)格交接班 ，認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制。 無菌技術(shù)操作原則 無菌操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬闊，操作前半小時須停止掃地、更換床單等工作，避免人群流動，塵埃飛揚。最好用一次性口罩，紗布口罩應(yīng)以 6－ 8 層紗布縫制，寬 14cm，長 1618cm，帶長30cm，一般情況下，紗布口罩應(yīng)每 4~8 小時更換，但一經(jīng)潮濕細(xì)菌易于穿透，應(yīng)立即更換。 無菌物品必須與非無菌物品分開放置且有明確標(biāo)志。無菌包外需標(biāo)明物品名稱、滅菌日期，按失效期先后順序擺放。 進(jìn)行無菌技術(shù)操作時，應(yīng)首先明確無菌區(qū)和非無菌區(qū)。 進(jìn)行無菌操作時，操作者身體應(yīng)與無菌區(qū)保持一定距離；取放無菌物品時，應(yīng)面向無菌區(qū)；取用無菌物品時應(yīng)使用無菌持物鉗；手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺面以上，不可垮越無菌區(qū)，手不可接觸無菌物。用物疑 有或已被污染應(yīng)予更換并重新滅菌。近年一次性無菌用品的推廣使用，提供了諸多方便。 通知家屬，說明目的和必要性，取得家屬的理解和配合。 對昏迷或精神障礙患者，先向家屬講清必要性，取得家屬的理解和配合后實施強(qiáng)制性約束，以保證患者的醫(yī)療安全。 對昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護(hù)性約束則需要簽字注明，由此發(fā)生的意外后果自負(fù)。 冰箱內(nèi)藥物、試劑等用物要分類、放置有序，藥品標(biāo)簽清楚，定期進(jìn)行清點、檢查，貴重藥品要登記。 冰箱內(nèi)禁存私人物品。 抽吸好的針 劑，需低溫保存，應(yīng)放在鋪好的無菌盤中，注明床號、姓名、藥品、有效時間，做好交接班。 冰箱內(nèi)嚴(yán)禁放置痰標(biāo)本、便標(biāo)本和易燃、易爆等危險品。 嚴(yán)格實行無菌操作規(guī)程。 更換套管針及深靜脈穿刺處的敷料要求：若使用一般膠布（僅為清潔）每日更換。 第四章 護(hù)理質(zhì)量、安全管 理制度 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案 一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制年度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。 三、按工作計劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點檢查實施及落實情況。 五、將檢查結(jié)果及時匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。 七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長管理考核重點。 護(hù)理風(fēng)險防范措施 一、對全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識、護(hù)理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對工作具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。 三、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握高新儀器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。 五、工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗 位，不隨意脫崗。 七、按護(hù)理級別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護(hù)理記錄及一般患者護(hù)理記錄。 八、進(jìn)行各項技術(shù)操作時，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行 “ 三查七對 ” 制度。 十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。 十二、如出現(xiàn)護(hù)理差錯或護(hù)理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱瞞，并保存好病歷。 十四、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。 十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。 十八、對?？崎_展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠遵照執(zhí)行。 操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。 將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會。 無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。 二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。 四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。 手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識制度與規(guī)范 一、術(shù)前 1 日，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進(jìn)行查對（內(nèi)容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。 三、在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明 左、右。 五、患者到手術(shù)室前，值班護(hù)士再次核對手術(shù)患者的床號、姓名、手術(shù)名稱及部位，再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況。 由手術(shù)室巡回護(hù)士核對簽字。 手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn)無誤后簽字。 二、報警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每 3 個月設(shè)備科工程師進(jìn)行檢修一次。 四、報警音出現(xiàn) 5 秒內(nèi)護(hù)理人員必須進(jìn)行處理，先按 “ 靜音 /消音 ” 鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進(jìn)行處理。 五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。 使用輸液泵、注射 泵的管理辦法 一、使用前認(rèn)真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。 標(biāo)本采集核對制度 一、護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。 三、標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執(zhí)行。 五、輸血、配血抽取標(biāo)本時，必須兩人核對后抽取并簽名。 二、 24 小時內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報告要有記錄。 在 “ 轉(zhuǎn)歸 ” 欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；在 “ 預(yù)后 ” 欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。 四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準(zhǔn)確記錄。 六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護(hù)理部。 Ⅱ 期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴(kuò)大。 Ⅳ 期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。 三 、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷 嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險，護(hù)士長要及時上報護(hù)理部及質(zhì)控組確認(rèn)。 四、院內(nèi)皮膚壓傷 入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時報告質(zhì)控組確認(rèn)，未采取積極有效的護(hù)理措施，被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理： Ⅰ 期：褥瘡 月質(zhì)量總分減１分 Ⅱ 期：褥瘡 月質(zhì)量總分減２分 Ⅲ 期：褥瘡 月質(zhì)量總分減３分 Ⅳ 期：褥瘡 月質(zhì)量總分減４分 護(hù)理投訴管理制度 一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門的意見，均為護(hù)理投訴。 三、護(hù)理部設(shè)有《護(hù)理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。 五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。 當(dāng)事人認(rèn) 真做書面檢查，在科內(nèi)備案。 根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。 七、護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長例會上公布，將有無投訴作為評選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。 二、討論由護(hù)士長和主管護(hù)師主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加。 四、主管護(hù)師及與會的其它護(hù)理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護(hù)理情況，提出個人對護(hù)理病人的意見和建議。 六、對死亡病例的護(hù)理討論，參加搶救的護(hù)士，要匯報搶救的經(jīng)過，護(hù)士長或主管護(hù)師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，找出護(hù)理上存在的不足，并提出改進(jìn)措施。 危重病人報告制度 一、各科室對危重病人進(jìn)行搶救治療，護(hù)士長應(yīng)及時向護(hù)理部報告，以便護(hù)理部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護(hù)理。 住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。 三、報告程序及時間： 病房有危重病人時，當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士報告護(hù)士長。 護(hù)理部接到報告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理工作。 二、及時、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。 五、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。 七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。 九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。 十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。 十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。 二、完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時；護(hù)理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。 四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護(hù)理記錄、出院記錄。 六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。 輸血查對制度 一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。 三、輸血前需兩人核對患者床號、姓 , , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。 四、輸血后再次查對以上內(nèi)容。 難免褥 瘡登記匯報制度 難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（ ≥70 歲）、白蛋白小于 30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等 5 項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。 二、 24 小時內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。在 “ 預(yù)后欄 ” 中，要填 寫清楚皮膚狀況。 五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。 七、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。護(hù)理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。保護(hù)患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求 。因此，醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)活動中，有關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者的義務(wù)和保護(hù)患者隱私的義務(wù)。 二、醫(yī)護(hù)人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。 四、醫(yī)護(hù)人員在為異性患者進(jìn)行診療、護(hù)理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強(qiáng)對患者的保護(hù)。在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果。護(hù)理學(xué)術(shù)組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)理隊伍的教學(xué)計劃，協(xié)助護(hù)理部做好督促、貫徹、檢查工作。要求各科室有教學(xué)計劃的落實措施及考核方法。 三、護(hù)理部在實施繼續(xù)教育 課目內(nèi)容 充實和更新基本知識和技能。 補(bǔ)充技術(shù)領(lǐng)域中的新知識和技能。 ?？频尼t(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)知識、技能。 專業(yè)英語及公共英語。 科內(nèi)組織講座和查房等。 三、繼續(xù)教育安排 試用期 護(hù)士的繼續(xù)教育 （ 1）目標(biāo)：具有良好的護(hù)士形象和行為，能獨立完成臨床護(hù)理中小組護(hù)士的工作。 ② 與臨床實踐相結(jié)合抓好 “ 三基 ” 訓(xùn)練。 ④ 學(xué)習(xí)?？谱o(hù)理理論和技能。 （ 3）具體要求 ① 到醫(yī)院報到時，接受護(hù)理部組織的入院教育和護(hù)士行為規(guī)范訓(xùn)練。 , ③ 以小組護(hù)士工作為主 , ，適當(dāng)安排治療工作，熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理的知識和技能 。 ⑤ 護(hù)士長每月考核和抽查護(hù)士素質(zhì)、護(hù)理知識和技能。 護(hù)士階段的繼續(xù)教育 目標(biāo)：能按要求獨立完成科室各項護(hù)理工作，特別是?？谱o(hù)理的知識，逐漸達(dá)到護(hù)師水平。學(xué)習(xí)整體護(hù)理有關(guān)的理論和方法。 ③ 學(xué)習(xí)健康 教育的原則和方法，充實教育內(nèi)容，提高教育能力。 ② 積極參加科內(nèi)、院內(nèi)的業(yè)務(wù)