人民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理實(shí)施方案及細(xì)則(已修改)
2025-09-18 08:40 本頁面
【正文】 縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理實(shí)施方案及細(xì)則 病歷質(zhì)量管理實(shí)施方案 病歷質(zhì)量是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，是醫(yī)院管理關(guān)注的重要內(nèi)容，因?yàn)椴v是醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人診療過程的全部記載，因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)控是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重點(diǎn)?；颊叱鲈簳r(shí)病歷經(jīng)過整理、裝訂、歸檔后形成病案，病案是醫(yī)療信息的只要來源，也是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律依據(jù)。已經(jīng)形成病案，任何人不得更改，可見病歷質(zhì)控是非常重要的 一、管理辦法 實(shí)行院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系加強(qiáng)對(duì)住院病歷質(zhì)量的監(jiān)督，首先科室主任對(duì)本 科的病歷質(zhì)量進(jìn)行全方位的管理。出科病歷要達(dá)到甲級(jí)病歷要求。醫(yī)務(wù)部對(duì)全院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量定期檢查和不定期抽查，檢查形式為： 定期組織全院性醫(yī)療質(zhì)量大檢查； 配合值班領(lǐng)導(dǎo)檢查； 各種臨時(shí)性不定期檢查。 2 、檢查內(nèi)容 病歷書寫格式 嚴(yán)格按照 2020 年病歷書寫基本規(guī)范要求的書寫格式書寫。 病歷內(nèi)容 嚴(yán)格按照 2020 年病歷書寫規(guī)范對(duì)門急診、住院病歷書寫要求進(jìn)行檢查，特別是對(duì)病歷的內(nèi)在質(zhì)量進(jìn)行檢查。例如：入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊 檢查 (特殊治療 )同意書、病危 (重 )通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、病案首頁的填寫等。特別注重對(duì)首診負(fù)責(zé)制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度醫(yī)療核心制度的落實(shí)進(jìn)行檢查。 受檢病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。 受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通交流、確認(rèn) 3 、由醫(yī)務(wù)部牽頭抽調(diào)專家組成醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)組織，
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