人民醫(yī)院病歷質量管理實施方案及細則(已修改)
2025-09-18 08:40 本頁面
【正文】 縣人民醫(yī)院病歷質量管理實施方案及細則 病歷質量管理實施方案 病歷質量是衡量醫(yī)療質量的重要指標，是醫(yī)院管理關注的重要內容，因為病歷是醫(yī)護人員對病人診療過程的全部記載，因此對病歷書寫質量的監(jiān)控是醫(yī)療質量管理的重要環(huán)節(jié)，是提高醫(yī)院醫(yī)療質量的重點。患者出院時病歷經過整理、裝訂、歸檔后形成病案，病案是醫(yī)療信息的只要來源，也是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律依據。已經形成病案，任何人不得更改，可見病歷質控是非常重要的 一、管理辦法 實行院、科兩級質量管理體系加強對住院病歷質量的監(jiān)督，首先科室主任對本 科的病歷質量進行全方位的管理。出科病歷要達到甲級病歷要求。醫(yī)務部對全院臨床科室醫(yī)療質量定期檢查和不定期抽查，檢查形式為： 定期組織全院性醫(yī)療質量大檢查； 配合值班領導檢查； 各種臨時性不定期檢查。 2 、檢查內容 病歷書寫格式 嚴格按照 2020 年病歷書寫基本規(guī)范要求的書寫格式書寫。 病歷內容 嚴格按照 2020 年病歷書寫規(guī)范對門急診、住院病歷書寫要求進行檢查，特別是對病歷的內在質量進行檢查。例如：入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊 檢查 (特殊治療 )同意書、病危 (重 )通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、病案首頁的填寫等。特別注重對首診負責制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度醫(yī)療核心制度的落實進行檢查。 受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。 受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、確認 3 、由醫(yī)務部牽頭抽調專家組成醫(yī)療質量評價組織，
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