【正文】 1 廉州 醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則 一、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 （一） 基礎醫(yī)療質(zhì)量管理 基礎醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 制度建設：建立健全（ 1）工作制度、崗位職責；（ 2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（ 3）醫(yī)療流程；（ 4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。 人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務，充分調(diào)動人員的積極性。 服務臨床一線：信息科、辦公室、醫(yī)療服務隊 、后勤科、供應室、等科室、深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。 方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。交費 縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。 （二） 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直 接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。 職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。 抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。 抓好環(huán) 節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。 ⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。 ⑵、抓好查對工作。 ⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。 ⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。 ⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。 ⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔， 妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。 ⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。 2 ⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。 ⑽、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。 ⑾、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。 ⑿、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。 ⒀、 病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。 (三 )終未醫(yī)療質(zhì)量管理： 單病種管理： （ 1）、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前 5 種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。 （ 2）、規(guī)范診療方案。 （ 3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。 （ 4）、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度 1 次，并督促整改。 質(zhì)量指標管理 :醫(yī)療質(zhì)量 總指標年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。 二、醫(yī)療質(zhì)量控制 醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負責醫(yī)療質(zhì) 量控制。 醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。 醫(yī)療質(zhì)量控制的職責： （ 1）、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。 （ 2）、科室主任（護士長）及科室質(zhì)量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。 （ 3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科 、后勤、設備、）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設備進行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務副院長負責安排、組織檢查。 療質(zhì)量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。 醫(yī)療質(zhì)控的方法： （ 1）、上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。 （ 2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。 （ 3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進行檢查。 （ 4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質(zhì)量改進，從而提高和確保質(zhì) 量。 （ 5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。 3 （ 6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質(zhì)量提高。 （ 7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。 不合格醫(yī)療服務的處理： （ 1）、醫(yī)務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務。 （ 2）、不 合格醫(yī)療服務處理程序： ①科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務的擴大和造成不良后果。 醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務，應給科室質(zhì)量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。 ②對不合格醫(yī)療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。 ③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部 門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。 ④對不合格醫(yī)療服務當事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。 ⑤當醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后 3 日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。 ⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務科負責接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。 三、醫(yī)療質(zhì)量培訓方案 ㈠培訓目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學習氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務意識、規(guī) 范意識，提高技術(shù)水平、服務技巧，滿足廣大病員的合理需要。 醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。 我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務為手段，以病人滿意為目標”。 實行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。 ㈡培訓內(nèi)容： ⑴全員培訓：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務質(zhì)量包括服務基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設。 ⑵三基訓練：各級醫(yī)務人員要認真學習基 本知識理論、基本技能、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。 由醫(yī)務科負責組織三基訓練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落實。醫(yī)院每季度 1 次，科室每周 1 次，二線科室每 2 周 1 次，準確填寫培訓記錄表，留講課與訓練資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必須 100%參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓與獎懲掛鉤，醫(yī)務科負責督促。 4 四、醫(yī)療質(zhì)量目標管理 (一 ) 、門診部與急診門診工作