【正文】 及時總結(jié)質(zhì)控小組的活動成果，這是重要的一環(huán)。總結(jié)內(nèi)容包括兩個方面：一是課題解決的情況， 開陽光正醫(yī)院 5 二是質(zhì)控小組進行活動的基本經(jīng)驗教訓(xùn)。 七、質(zhì)控小組的建立 ：按照醫(yī)院所屬科室、病區(qū)建立院科兩級質(zhì)控小組。按照風(fēng)險評估的關(guān)鍵質(zhì)量問題，設(shè)立課題項目，組織科室的質(zhì)控小組。 八、按照以下步驟組織質(zhì)控小組： 醫(yī)院組織員工學(xué)習(xí)風(fēng)險和質(zhì)控基本思想和改進工作的方法步驟，學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本統(tǒng)計方法，提高員工開展質(zhì)控小組活動的業(yè)務(wù)技能。 員工主動積極調(diào)查分析服務(wù)或業(yè)務(wù)工作過程中存在的問題，掌握實際狀況，采取措施，改進提高。 成立質(zhì)控小組并得到醫(yī)院確認，按系統(tǒng)由質(zhì)控辦或經(jīng)營保障部登記和管理。 九、質(zhì)控小組是針對風(fēng)險或質(zhì)量課題而組織起來的。通過風(fēng)險評估，選擇確認課題，制訂活動計劃 是質(zhì)控小組的工作程序。 選課題：首先選擇短期能見成效并盡量是一些共同性的問題。 確定質(zhì)控小組成員：啟發(fā)、動員與課題有關(guān)的人員參加質(zhì)控小組。質(zhì)控小組成員一般在 5 人以下， 35 人為宜，可視具體情況而定。 確定質(zhì)控小組組長：在剛實施時，一般由科室主任或護士長擔(dān)任，以后可推選已參加質(zhì)控小組活動的成員擔(dān)任。 內(nèi)科 醫(yī)療安全管理小組及工作職責(zé) 組長： 張國順 副組長： 尚麗 成員： 唐麗 余姚 楊梅 工作職責(zé)： 定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法律、部門規(guī)章，診療護理 開陽光正醫(yī)院 6 常規(guī)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療事故（糾紛）的防 范意識。 督促和協(xié)助醫(yī)務(wù)人員主動與患者溝通，積極主動征求病人及家屬意見，通過各種形式建立良好的醫(yī)患互動關(guān)系。 積極做好醫(yī)療事故與差錯的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，對已發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛及時調(diào)查并組織討論，提出處理意見后匯報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，改進醫(yī)療作風(fēng)。 每月召開醫(yī)療安全例會，及時通報醫(yī)療事故（糾紛），醫(yī)療安全事件及醫(yī)療隱患，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定醫(yī)療安全工作計劃，落實獎懲標準。 唐麗 負責(zé)記錄本組出現(xiàn)質(zhì)控問題及提出的整改意見。 內(nèi)科 搶救管理小組及工作職責(zé) 組長： 張國順（主治醫(yī)師 ） 副組長：尚麗（護士） 成員： 任忠玲（護士） 工作職責(zé)： 病房病人的搶救工作由有臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護士擔(dān)任，對科室的搶救工作由科主任、護士長負責(zé)組織和指揮，遇有重大搶救應(yīng)立即匯報醫(yī)務(wù)科、護理部，凡涉及法律糾紛的要報告有關(guān)部門，為保證搶救病人的順利進行，搶救物品、藥品、器械必須齊全完備，做到定人保管，定位放置，定量儲備，用后及時補充。 各級人員必須熟練掌握心肺復(fù)蘇技本和熟練掌握各種搶救器械、儀器性 開陽光正醫(yī)院 7 能及使用方法，并隨時保持各種器材和儀器的良好性能，保證應(yīng)急使用。 參加搶救人員必須全力以赴， 明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度，病人病情發(fā)生變化在通知醫(yī)生的同時，護士應(yīng)根據(jù)情況及時測量血壓、呼吸頻率、心律、實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外按壓等。 嚴密觀察病情，記錄及時，詳細，真實，用藥處置準確。 危重病人就地搶救，待病情穩(wěn)定后才能搬動。 每月記錄匯總本小組所發(fā)現(xiàn)的質(zhì)控問題，記錄由 （主治）醫(yī)師負責(zé)。 內(nèi)科 護理質(zhì)量管理小組及工作職責(zé) 組 長： 尚麗 副組長： 張國順 成 員： 龍久菊 工作職責(zé)： 在護理部領(lǐng)導(dǎo)、護士長的指導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院護理工作 質(zhì)量標準、質(zhì)控工作計劃，結(jié)合本科情況，制訂、實施本科年度護理質(zhì)控工作計劃。 制定科室護理質(zhì)量管理目標、工作制度、護理人員崗位職責(zé)、工作流程及考核標準、質(zhì)量獎懲制度，使質(zhì)量責(zé)任落實到人。 督促本科護理人員認真執(zhí)行崗位職責(zé)、各項規(guī)章制度及護理操作流程和常規(guī)，嚴防差錯、事故的發(fā)生。 每月按照護理部制定的“科級護理質(zhì)控流程”落實每周自查科室護理管理質(zhì)量工作，如：病區(qū)管理、基礎(chǔ)護理、病人安全、護理服務(wù)品質(zhì)、查對工作、急救物品、消毒隔離、護理文書質(zhì)量、?？谱o理、護理教學(xué)質(zhì)量等，發(fā)現(xiàn)問題， 開陽光正醫(yī)院 8 及時分析查找原因和解 決，并作好記錄。 每月按照護理部的“系級護理質(zhì)控流程”和布置的計劃，落實“科室互查”工作，專項檢查對方科室的護理質(zhì)量，并對護理病歷書寫質(zhì)量進行環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量評估，把檢查情況及時反饋給對方科室以及時整改，每月總結(jié)上報護理部。 每月將檢查問題向護士長反映，有針對性對個人進行的指導(dǎo)，定時組織科室護士討論護理質(zhì)量，反饋科室自查、互查或院級檢查問題，提出整改的措施，不斷修改補充工作制度及工作流程，確保護理質(zhì)量持續(xù)改進。 內(nèi)科 醫(yī)院感染管理小組及工作職責(zé) 組 長： 張國順 副組長 ： 尚麗 成 員： 羅春艷 龍久菊 工作職責(zé)： 以臨床科室為單位，成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。目前我院有醫(yī)院感染管理小組15 個。 制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并組織實施； 督導(dǎo)檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項工作，對醫(yī)院感染可疑病例、可能存在的感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，并采取有效防治措施； 對醫(yī)院感染散發(fā)病例按要求登記報告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查； 按要求對可疑或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標本進行細菌學(xué)檢查及藥敏試驗； 開陽光正醫(yī)院 9 監(jiān)督 檢查本科室抗感染藥物使用情況； 組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)； 加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，嚴格監(jiān)督執(zhí)行無菌技術(shù)操作，切實做好衛(wèi)生員、陪客、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理； 有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率 。 內(nèi)科 病案質(zhì)量管理小組及工作職責(zé) 組 長： 張國順 副組長： 尚麗 成 員 : 章知英 任忠玲 工作職責(zé)： 一、目的：為了提高病歷質(zhì)量，規(guī)范病歷書寫，建立病歷管理體系，完善病歷質(zhì)量控制流程，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī) 范》、《病案質(zhì)量評定標準》等相關(guān)法律法規(guī)制訂本 制度 。 二、適用范圍：本辦法適用病案質(zhì)量管理的各環(huán)節(jié)控制 三、組織 責(zé)任 ： 成立 科室 病案 質(zhì)量 管理小組 ； 病案 質(zhì)量 管理小組 在 病案質(zhì)量管理委員會 的 領(lǐng)導(dǎo)下開展各項工作； 組織成員 由科室主任、 護士長及主治醫(yī)師、主管護師以上 高職醫(yī)務(wù)人員組成 。 組長 、副組長 由 科主任、護士長 兼任； 開陽光正醫(yī)院 10 主要職責(zé)為： 按照 《病案質(zhì)量管理辦法》、《病歷管理制度》 、 《病歷書寫基本規(guī)范》、《病案質(zhì)量評定標準》 ， 檢查病案質(zhì)量并開展病歷質(zhì)量點評 、總結(jié)、分析疾病的診治經(jīng)驗 ， 病案信息統(tǒng)計 ，督促 科 室診療小組完成病案質(zhì)量一級質(zhì)控， 不定期開展病案質(zhì)量相關(guān)知識培訓(xùn)。 四 、病案質(zhì)量管理的檢查 病案質(zhì)量檢查內(nèi)容要以 醫(yī)院 制定的《病案質(zhì)量評定標準》為主 。 每次病案質(zhì)量檢查都應(yīng)有 內(nèi)容和處罰 文字記錄 ， 質(zhì)量檢查 流程： 首先由書寫病歷的臨床醫(yī)生參照標準進行自查， 本小組上級醫(yī)師復(fù)查 出院時再次審查簽字， 在病案送達病案室之前由 科 質(zhì) 控員 把關(guān)，保證病歷書寫的質(zhì)量，同時把病案質(zhì)量作為內(nèi)部人員綜合考核的項目。各診療小組應(yīng)嚴格把住本診療組病案質(zhì)量，不能讓一份丙級病案出科； 不定期組織病案培訓(xùn)、考核臨床醫(yī)務(wù)人員對《辦法》 的掌握情況。 五 、病案質(zhì)量管理相關(guān)獎懲 對出院 未及時上交 的 病歷， 按院規(guī)定進行處罰 ,由科室落實到責(zé)任人。 對出現(xiàn)的 丙級病案， 除按院規(guī)定處罰外 ,科室 將取消 當(dāng)事者 當(dāng)年 評優(yōu) \先進 的資格。 管理小組不定期 進行在架病案的檢查 ，發(fā)現(xiàn)未按時完成病案記錄 或其它問題 者，將扣發(fā)當(dāng)事者當(dāng)月獎金 20 元 /份。 內(nèi)科 藥事管理小組工作制度 及職責(zé) 組長： 張國順 副組長： 尚麗 成員： 胡松 龍久菊 開陽光正醫(yī)院 11 工作職責(zé)： 管理小組在院藥事管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。 積極宣傳和認真貫徹執(zhí)行藥品管理的有關(guān)法律法規(guī)。 管理小組在藥事管理 委員會指導(dǎo)下，監(jiān)督科室臨床醫(yī)師規(guī)范用藥。 定時對醫(yī)務(wù)人員用藥的合理性進行培訓(xùn)、考核。定期或不定期組織查閱病歷、醫(yī)囑處方，檢查合理用藥情況；進行處方和病歷用藥分析，不斷提高醫(yī)生用藥水平。 檢查和監(jiān)督本科用藥比例，并進行獎罰處理。 及時研究、處理、上報藥療事故、嚴重用藥差錯及其他醫(yī)療用藥的重大問題（如輸液和藥品不良反應(yīng)）。 定期檢查藥品管理情況，特別是麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、貴重藥品的使用、保管和消耗情況。及時糾正和處理積壓變質(zhì)等違反制度和管理不善的情況。 對差錯處方進行登記，及 時在科內(nèi)公布處罰。 建立藥物不良反應(yīng)登記本，定期向藥劑科報告。 根據(jù)科室實際情況，討論提出需購進的新藥品種，再向院藥事管理委員會提出申請。 1與藥劑科進行一定的藥學(xué)交流如藥學(xué)進展、新藥介紹、藥物評價、藥品法律法規(guī)等講座。 開陽光正醫(yī)院 12 內(nèi)科 輸血管理小組工作制度 及職責(zé) 組長： 張國順 副組長： 尚麗 成員： 任忠玲 唐麗 工作職責(zé)： 根據(jù)《中華人民共和國獻血法》，為進一步加強臨床輸血工作的管理，提高輸血工作質(zhì)量，確保臨床用血安全、及時，科室成立輸血管理小組，制定如下工作制度： 科室輸血管理小組在輸血管理委員會 指導(dǎo)下工作，是科室血液及血液制品正確、規(guī)范使用的管理組織。 學(xué)習(xí)和認真貫徹執(zhí)行輸血管理的有關(guān)法律法規(guī)，積極推進科學(xué)、合理、有效、安全輸血理念的建立，提供技術(shù)咨詢和實踐指導(dǎo)。 臨床輸血醫(yī)務(wù)人員必須具備相應(yīng)的資質(zhì)。 血液來源必須合法，不得非法自采自用血液。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴格掌握輸血指征，提倡成分輸血。 受血者或家屬必須知情同意，在《輸血治療同意書》上簽字后，方可輸血。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師認真填寫《臨床輸血申請單》，并由主治執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字后，向輸血科（血庫）申請備血。 輸血前由兩名具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī) 護人員做好“七查、八對、九不用”工作。“七查”指：①查血站名稱及許可證號；②獻血者條形碼號；③獻血者血型；④血液品種；⑤采血日期及效期；⑥儲存條件；⑦輸血器材質(zhì)量?！鞍藢Α敝福孩俸藢Σ∪诵彰?、性別、年齡；②病案號、住院號；③病室、床號；④病人 開陽光正醫(yī)院 13 血型；⑤配血結(jié)果；⑥獻血者血袋號；⑦血液品種；⑧血量?！熬挪挥谩敝福孩贅撕炗衅茡p的血液不用；②標簽字跡不清的血液不用；③血袋有破損的血液不用；④有明顯凝塊的血液不用；⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；⑥血漿層有大量氣泡、絮狀物或大顆粒的血液不用；⑦血漿層與紅細胞層分界不清 或交界面有溶血的血液不用；⑧紅細胞層呈紫紅色的血液不用；⑨過期血或有疑問的血液不用。 輸血以“先慢后快，密切觀察”為原則，輸注前 15min，以 1～ 3ml/min為宜，無輸血不良反應(yīng)后，適當(dāng)加快速度，一旦有輸血不良反應(yīng)，立即停止輸血，查清原因后再輸注。 1做好輸血過程記錄，對輸血不良反應(yīng)及時認真處理，并記錄。 1規(guī)范書寫輸血病歷和“三單一書”，“三單”指：《臨床輸血申請單》、《配血試驗報告單》、《輸血不良反應(yīng)回報單》；“一書”指：《輸血治療同意書》。 1做好配血后標本和輸血后血袋的保留工作， 配血后標本 2～ 60C 至少保留 7d，輸血后血袋按規(guī)定返回輸血科。 1在臨床用血和血液的申請、領(lǐng)取、使用過程中行使管理、監(jiān)督、檢查職能，實施規(guī)范管理。組織調(diào)查與輸血有關(guān)的嚴重不良反應(yīng)和差錯