【正文】 程,用藥原則 根據不同疾病、病情、及病人對藥物(y224。ow249。)的反映選擇不同的計量和療程 治療剛開始使用較大計量控制病情，若控制不滿意可增加原量的25%100%，必要時進行沖擊 使用超大劑量時一旦獲得滿意療效就應減藥 一般用藥超過一周就應逐漸減量,減藥原則 疾病已經控制，應用GS已達3~4w,此時可能會對HPA軸產生抑制，應考慮減藥： 粗略估計法：每次減去原藥量的20~30%；療程1個月:每1~2w減藥一次；療程為中期或慢性者，每3~4w減藥一次； 按照GS的劑量計算： 100mg 60mg 20~30mg 10mg 0,,20mg/d,2.5或1mg/d,5mg/d,10mg/d,第十七頁，共六十九頁。,糖皮質激素的應用(y236。ngy242。ng),減藥速度： 原則上劑量大，減藥快；劑量小，減藥慢； 嚴重、危及(wēij237。)生命的疾病要慢慢減藥； 自限性疾病要在2~3周之內逐漸停藥； 對于較短療程的疾病要盡量2~3周停藥，至多在3~4周減至生理劑量；如果無法做到，盡可能改為隔日療法。,第十八頁，共六十九頁。,2.用法： 小劑量快速遞減法： 主要用于急性過敏性疾病，一般單純抗組胺藥物不足以快速控制病情者。如藥疹、較重的蕁麻疹等。 日晨單劑量法：即將給藥時間與激素內源性分泌時間同步化。每晨8時給藥一次。一般認為：對接受中長程治療的患者，應盡量采用本方法給藥。 隔日療法：可用2 d大劑量每隔日上午(sh224。ngwǔ)8時左右1次給予?？蓽p少HPA 軸的抑制。并刺激自身內源性可的松的產生，同時減緩解腎上腺皮質的廢用性萎縮。也有人認為此療法中致病情的波動。,糖皮質激素的應用(y236。ngy242。ng),這是由于激素的內源性分泌具有生物學節(jié)律性，上午8：00左右血中皮質類固醇濃度最高，此時HPA軸對循環(huán)內激素的敏感性最低，對自身ACTH的分泌影響最小。因此，此時給予一日量可達到最高療效和使毒副反應(fǎny236。ng)降至最低限度。,隔日療法轉換條件： 疾病已經控制 GS已減至不高于20~30mg/d 僅用早晨的劑量進行轉換，用中效激素強的松容易成功,第十九頁，共六十九頁。,糖皮質激素的應用(y236。ngy242。ng),沖擊療法：即在短時間內靜注巨量激素，以獲得用普通(pǔtōng)給藥法難以期待的療效。 用于治療每日大量使用GS人不能控制疾病者，如、尋常天皰瘡、皮肌炎、腦型LE 方法：靜滴甲潑尼龍1g or 500mg/d,t=2h,連續(xù)35天或逐漸減量；35天后恢復至沖擊前用量 并發(fā)癥：1.猝死（排鉀過多引起） 補鉀 5%葡萄糖液500ml+甲潑尼龍1g+10%kcl10ml 2.一過性HP,高血糖，急性胰腺炎，過敏休克等,條件： “三大常規(guī)血生化，肝腎胸片心電（圖血）壓”皆正常者 無以下(yǐxi224。)疾?。骸皾⒛懜邏盒难埽悄蚯嗑B過敏” 60歲（必要時可放寬）,第二十頁，共六十九頁。,糖皮質激素的應用(y236。ngy242。ng),3.給藥方式： 口服：可準確掌握藥量，但須病人配合(p232。ih233。)和保證消化功能正常； 肌注、Iv 或ivdrip：作用快，不良反應少，縮短GS在人體停留時間，適于病重或不宜口服者； 局封：,適于惡心、嘔吐者 藥物吸收因人而異(yīn r233。n 233。r y236。)，很難把握體內劑量 對HPA抑制比口服大 可誘發(fā)局部的冷膿腫、皮下萎縮、藥物結晶沉淀、紫癜,適于瘢痕疙瘩，囊腫性痤瘡、結節(jié)癢疹、陰囊疥瘡結節(jié) 禁用于局部微生物感染以及對GS過敏者 用法：將得寶松與0.25~1%利多卡因按比例局部注射（3.75mg,約半支） 不良反應：局部皮膚萎縮、出血、感染潰瘍形成,第二十一頁，共六十九頁。,糖皮質激素的不良反應,長期大量(d224。li224。ng)應用所引起的不良反應,⑴類腎上腺皮質功能(gōngn233。ng)亢進綜合癥,⑵誘發(fā)(y242。ufā)或加重感染,⑶誘發(fā)或加重消化性潰瘍,⑸骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等。,⑹中樞神經系統(tǒng)反應 驚厥、癲癇、精神失常,⑷心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 高血壓和動脈粥樣硬化。,⑺對早孕婦可致畸胎、新生兒腎上腺皮質功能低下,第二十二頁，共六十九頁。,from ‘Pharmacology’ Rang et al,滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、低血鉀、高血壓、高血糖、糖尿、骨質疏松、肌肉(jīr242。u)萎縮等。,第二十三頁，共六十九頁。,糖皮質激素的不良反應,停藥反應 ⑴腎上腺皮質萎縮和機能不全 長時間大劑量糖皮質激素的應用，對下丘腦垂體腎上腺皮質軸產生負反饋抑制，導致腎上腺皮質萎縮，自身(z236。shēn)釋放糖皮質激素減少。停藥后數月才能恢復。如停藥 過快，即可出現(xiàn)腎上腺機能不全的表現(xiàn)。,第二十四頁，共六十九頁。,⑵反跳現(xiàn)象 因病人(b236。ngr233。n)對激素產生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復發(fā)或惡化。,糖皮質激素的不良反應,第二十五頁，共六十九頁。,糖皮質激素的不良反應,使用糖皮質激素可誘發(fā)的疾?。私猓?心絞痛 激素所致心絞痛的機理可能是由于激素快速進入人體內引起去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過多，興奮α受體，導致血管收縮，冠狀動脈阻力增加，發(fā)生心肌缺血。 急性胰腺炎 激素能增加胰腺分泌和胰液粘稠度，導致微細胰管阻塞，胰腺泡擴大及胰酶溢出，同時激素可導致高脂血癥及全身(qu225。n shēn)感染等因素而引起急性胰腺炎。 炎固醇肌病 大量使用激素可導致蛋白異化亢進、肌肉萎縮和纖維化，出現(xiàn)對稱性肌張力低下，主要是下肢近端肌肉的嚴重受侵，難以蹲位站起是其特征。 股骨頭缺血性壞死長期使用激素引起脂肪肝及高脂血癥，來源于中性脂肪的栓子易粘附于血管壁上，阻塞軟骨下的骨終末動脈，使血管栓塞造成股骨頭無菌性缺血壞死。,第二十六頁，共六十九頁。,糖皮質激素的不良反應,肺動脈栓塞 激素具有抑制纖維蛋白溶解和使紅細胞、血小板增多之作用從而凝血因子增加。因此，長期使用激素，在治療中一旦出現(xiàn)氣急、咯血或休克者，應高度警惕肺動脈栓塞的發(fā)生。 精神異常 激素可增強多巴胺β羥化酶及苯乙醇N甲基轉換酶的活性，增加去甲腎上腺素、腎上腺素的合成，去甲腎上腺素能抑制色氨酸羥化酶活性，降低中樞神經系統(tǒng)血清素濃度，擾亂兩者遞質的平衡，出現(xiàn)情緒及行為異常。 膽道出血 長期使用激素可誘發(fā)動脈硬化，使血管內膜腫脹及增殖(zēngzh237。)，上皮細胞脂質沉著，彈力組織破碎產生血管脆弱癥及壞死性血管炎。因此，長期使用激素者，一旦出現(xiàn)右上腹痛、黃疸及黑便，應警惕膽道出血的可能。,第二十七頁，共六十九頁。,糖皮質激素的不良反應,少見致死并發(fā)癥： 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷 機會感染多見于器官移植與多種免疫抑制劑的聯(lián)合治療中 機會致病性腫瘤(zhǒngli)：器官移植與多種免疫抑制劑的聯(lián)合治療中多見——乳腺癌、NH、Kaposi、皮膚以及女性尿道鱗癌；可加速癌轉移（與GS降低免疫監(jiān)視作用，升高對致瘤病毒敏感性所致）,第二十八頁，共六十九頁。,糖皮質激素的不良反應,幾個相關概念 虛弱征候群 長時期、連續(xù)服用糖皮質激素而停用后出現(xiàn)乏力、納差、情緒消沉甚至發(fā)熱、嘔吐、關節(jié)肌肉酸痛等?；颊邔に禺a生依賴性，對停用有感恐懼，主觀感覺周身不適和疾病復發(fā)。此時須鑒別確實是“疾病復發(fā)”還是“虛弱征候群”。防止或減輕“虛弱征群”的方法是在疾病處于穩(wěn)定期后或在停用前“隔日” 服用激素，以減少對垂體的抑制。 應激危象 長時期、連續(xù)服用糖皮質激素后下丘腦一垂體－腎上腺皮質軸（H