【正文】 程,用藥原則 根據(jù)不同疾病、病情、及病人對藥物(y224。ow249。)的反映選擇不同的計量和療程 治療剛開始使用較大計量控制病情，若控制不滿意可增加原量的25%100%，必要時進行沖擊 使用超大劑量時一旦獲得滿意療效就應(yīng)減藥 一般用藥超過一周就應(yīng)逐漸減量,減藥原則 疾病已經(jīng)控制，應(yīng)用GS已達3~4w,此時可能會對HPA軸產(chǎn)生抑制，應(yīng)考慮減藥： 粗略估計法：每次減去原藥量的20~30%；療程1個月:每1~2w減藥一次；療程為中期或慢性者，每3~4w減藥一次； 按照GS的劑量計算： 100mg 60mg 20~30mg 10mg 0,,20mg/d,2.5或1mg/d,5mg/d,10mg/d,第十七頁，共六十九頁。,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用(y236。ngy242。ng),減藥速度： 原則上劑量大，減藥快；劑量小，減藥慢； 嚴(yán)重、危及(wēij237。)生命的疾病要慢慢減藥； 自限性疾病要在2~3周之內(nèi)逐漸停藥； 對于較短療程的疾病要盡量2~3周停藥，至多在3~4周減至生理劑量；如果無法做到，盡可能改為隔日療法。,第十八頁，共六十九頁。,2.用法： 小劑量快速遞減法： 主要用于急性過敏性疾病，一般單純抗組胺藥物不足以快速控制病情者。如藥疹、較重的蕁麻疹等。 日晨單劑量法：即將給藥時間與激素內(nèi)源性分泌時間同步化。每晨8時給藥一次。一般認(rèn)為：對接受中長程治療的患者，應(yīng)盡量采用本方法給藥。 隔日療法：可用2 d大劑量每隔日上午(sh224。ngwǔ)8時左右1次給予?？蓽p少HPA 軸的抑制。并刺激自身內(nèi)源性可的松的產(chǎn)生，同時減緩解腎上腺皮質(zhì)的廢用性萎縮。也有人認(rèn)為此療法中致病情的波動。,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用(y236。ngy242。ng),這是由于激素的內(nèi)源性分泌具有生物學(xué)節(jié)律性，上午8：00左右血中皮質(zhì)類固醇濃度最高，此時HPA軸對循環(huán)內(nèi)激素的敏感性最低，對自身ACTH的分泌影響最小。因此，此時給予一日量可達到最高療效和使毒副反應(yīng)(fǎny236。ng)降至最低限度。,隔日療法轉(zhuǎn)換條件： 疾病已經(jīng)控制 GS已減至不高于20~30mg/d 僅用早晨的劑量進行轉(zhuǎn)換，用中效激素強的松容易成功,第十九頁，共六十九頁。,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用(y236。ngy242。ng),沖擊療法：即在短時間內(nèi)靜注巨量激素，以獲得用普通(pǔtōng)給藥法難以期待的療效。 用于治療每日大量使用GS人不能控制疾病者，如、尋常天皰瘡、皮肌炎、腦型LE 方法：靜滴甲潑尼龍1g or 500mg/d,t=2h,連續(xù)35天或逐漸減量；35天后恢復(fù)至沖擊前用量 并發(fā)癥：1.猝死（排鉀過多引起） 補鉀 5%葡萄糖液500ml+甲潑尼龍1g+10%kcl10ml 2.一過性HP,高血糖，急性胰腺炎，過敏休克等,條件： “三大常規(guī)血生化，肝腎胸片心電（圖血）壓”皆正常者 無以下(yǐxi224。)疾病：“潰膽高壓心血管，糖尿青精癇過敏” 60歲（必要時可放寬）,第二十頁，共六十九頁。,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用(y236。ngy242。ng),3.給藥方式： 口服：可準(zhǔn)確掌握藥量，但須病人配合(p232。ih233。)和保證消化功能正常； 肌注、Iv 或ivdrip：作用快，不良反應(yīng)少，縮短GS在人體停留時間，適于病重或不宜口服者； 局封：,適于惡心、嘔吐者 藥物吸收因人而異(yīn r233。n 233。r y236。)，很難把握體內(nèi)劑量 對HPA抑制比口服大 可誘發(fā)局部的冷膿腫、皮下萎縮、藥物結(jié)晶沉淀、紫癜,適于瘢痕疙瘩，囊腫性痤瘡、結(jié)節(jié)癢疹、陰囊疥瘡結(jié)節(jié) 禁用于局部微生物感染以及對GS過敏者 用法：將得寶松與0.25~1%利多卡因按比例局部注射（3.75mg,約半支） 不良反應(yīng)：局部皮膚萎縮、出血、感染潰瘍形成,第二十一頁，共六十九頁。,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),長期大量(d224。li224。ng)應(yīng)用所引起的不良反應(yīng),⑴類腎上腺皮質(zhì)功能(gōngn233。ng)亢進綜合癥,⑵誘發(fā)(y242。ufā)或加重感染,⑶誘發(fā)或加重消化性潰瘍,⑸骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等。,⑹中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 驚厥、癲癇、精神失常,⑷心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 高血壓和動脈粥樣硬化。,⑺對早孕婦可致畸胎、新生兒腎上腺皮質(zhì)功能低下,第二十二頁，共六十九頁。,from ‘Pharmacology’ Rang et al,滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、低血鉀、高血壓、高血糖、糖尿、骨質(zhì)疏松、肌肉(jīr242。u)萎縮等。,第二十三頁，共六十九頁。,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),停藥反應(yīng) ⑴腎上腺皮質(zhì)萎縮和機能不全 長時間大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸產(chǎn)生負(fù)反饋抑制，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮，自身(z236。shēn)釋放糖皮質(zhì)激素減少。停藥后數(shù)月才能恢復(fù)。如停藥 過快，即可出現(xiàn)腎上腺機能不全的表現(xiàn)。,第二十四頁，共六十九頁。,⑵反跳現(xiàn)象 因病人(b236。ngr233。n)對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化。,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),第二十五頁，共六十九頁。,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),使用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)的疾病（了解）： 心絞痛 激素所致心絞痛的機理可能是由于激素快速進入人體內(nèi)引起去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過多，興奮α受體，導(dǎo)致血管收縮，冠狀動脈阻力增加，發(fā)生心肌缺血。 急性胰腺炎 激素能增加胰腺分泌和胰液粘稠度，導(dǎo)致微細(xì)胰管阻塞，胰腺泡擴大及胰酶溢出，同時激素可導(dǎo)致高脂血癥及全身(qu225。n shēn)感染等因素而引起急性胰腺炎。 炎固醇肌病 大量使用激素可導(dǎo)致蛋白異化亢進、肌肉萎縮和纖維化，出現(xiàn)對稱性肌張力低下，主要是下肢近端肌肉的嚴(yán)重受侵，難以蹲位站起是其特征。 股骨頭缺血性壞死長期使用激素引起脂肪肝及高脂血癥，來源于中性脂肪的栓子易粘附于血管壁上，阻塞軟骨下的骨終末動脈，使血管栓塞造成股骨頭無菌性缺血壞死。,第二十六頁，共六十九頁。,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),肺動脈栓塞 激素具有抑制纖維蛋白溶解和使紅細(xì)胞、血小板增多之作用從而凝血因子增加。因此，長期使用激素，在治療中一旦出現(xiàn)氣急、咯血或休克者，應(yīng)高度警惕肺動脈栓塞的發(fā)生。 精神異常 激素可增強多巴胺β羥化酶及苯乙醇N甲基轉(zhuǎn)換酶的活性，增加去甲腎上腺素、腎上腺素的合成，去甲腎上腺素能抑制色氨酸羥化酶活性，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)血清素濃度，擾亂兩者遞質(zhì)的平衡，出現(xiàn)情緒及行為異常。 膽道出血 長期使用激素可誘發(fā)動脈硬化，使血管內(nèi)膜腫脹及增殖(zēngzh237。)，上皮細(xì)胞脂質(zhì)沉著，彈力組織破碎產(chǎn)生血管脆弱癥及壞死性血管炎。因此，長期使用激素者，一旦出現(xiàn)右上腹痛、黃疸及黑便，應(yīng)警惕膽道出血的可能。,第二十七頁，共六十九頁。,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),少見致死并發(fā)癥： 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷 機會感染多見于器官移植與多種免疫抑制劑的聯(lián)合治療中 機會致病性腫瘤(zhǒngli)：器官移植與多種免疫抑制劑的聯(lián)合治療中多見——乳腺癌、NH、Kaposi、皮膚以及女性尿道鱗癌；可加速癌轉(zhuǎn)移（與GS降低免疫監(jiān)視作用，升高對致瘤病毒敏感性所致）,第二十八頁，共六十九頁。,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),幾個相關(guān)概念 虛弱征候群 長時期、連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素而停用后出現(xiàn)乏力、納差、情緒消沉甚至發(fā)熱、嘔吐、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等。患者對激素產(chǎn)生依賴性，對停用有感恐懼，主觀感覺周身不適和疾病復(fù)發(fā)。此時須鑒別確實是“疾病復(fù)發(fā)”還是“虛弱征候群”。防止或減輕“虛弱征群”的方法是在疾病處于穩(wěn)定期后或在停用前“隔日” 服用激素，以減少對垂體的抑制。 應(yīng)激危象 長時期、連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素后下丘腦一垂體－腎上腺皮質(zhì)軸（H