【正文】 失眠(shī mi225。n),藥物治療(zh236。li225。o) WHO原則 最小有效劑量 間隙治療 短期使用,非藥物治療 睡眠衛(wèi)生 認(rèn)知行為 身心放松 呼吸練習(xí) 提高生活質(zhì)量 物理治療,睡眠障礙的監(jiān)測(cè)與評(píng)估,積極治療身心疾病,第十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。,20,失眠治療(zh236。li225。o)流程,失眠(shī mi225。n)原因的鑒別診斷,明確(m237。ngqu232。)病因,對(duì)癥治療 （短期治療）,建立健康的睡眠 衛(wèi)生習(xí)慣以及認(rèn) 知行為治療等,對(duì)因治療,（非）苯二氮卓類(lèi)藥物,第二十頁(yè)，共七十一頁(yè)。,失眠(shī mi225。n)的藥物治療,治療失眠的目標(biāo)(m249。biāo)為： （1）緩解癥狀：縮短睡眠潛伏期,減少夜間覺(jué)醒次數(shù)及入睡后覺(jué)醒(WASO),延長(zhǎng)總體睡眠時(shí)間(TST) ； （2）減少抱怨痛苦和其他日間癥狀出現(xiàn)的頻率和性質(zhì)； （3）恢復(fù)社會(huì)功能,提高患者的生活質(zhì)量。,第二十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。,失眠(shī mi225。n)的藥物治療,目前，促睡眠藥物依然是失眠癥治療(zh236。li225。o)的主要方案，主要以 GABA、5 羥色胺(5HT)和組胺等神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽為靶點(diǎn)調(diào)節(jié)上述平衡狀態(tài)。 近年來(lái)，大量以非傳統(tǒng)作用靶點(diǎn)為目標(biāo)的新型藥物進(jìn)入研究甚至臨床使用，給失眠癥的治療帶來(lái)了新的思路。,第二十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。,失眠的藥物(y224。ow249。)治療,苯二氮卓類(lèi)(BZD)在20世紀(jì)60年代開(kāi)始使用， 與 GABA 苯二氮卓受體的亞型 BZBZBZ3 結(jié)合，主要特征有： (1)具有鎮(zhèn)靜、肌肉松馳和抗驚厥的三重作用； (2)通過(guò)(tōnggu242。)改變睡眠結(jié)構(gòu)延長(zhǎng)總體睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期； (3)不良反應(yīng)及并發(fā)癥較明確，包括：日間困倦、認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)損害、失眠反彈及戒斷綜合征； (4)長(zhǎng)期大量使用會(huì)產(chǎn)生耐受性和依賴(lài)性。 (5)可引起阻塞型睡眠窒息，尤其在老年患者中易發(fā)生。,第二十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。,失眠(shī mi225。n)的藥物治療,非苯二氮卓類(lèi)(BzRA)藥物 在20世紀(jì)80年代出現(xiàn), 選擇性結(jié)合 BZ1 受體，主要有唑吡坦, 佐匹克隆,扎來(lái)普隆,其主要特征： (1) 僅有催眠而無(wú)鎮(zhèn)靜、肌肉松馳和抗驚厥作用； (2) 不影響健康者的正常睡眠結(jié)構(gòu)，并可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)。 (3)治療劑量?jī)?nèi)唑吡坦和佐匹克隆一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征； (4)潛在的不良反應(yīng)包括睡眠行為障礙，如睡行癥、殘留鎮(zhèn)靜、記憶和日間功能(gōngn233。ng)改變； (5)長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)耐藥，療效下降，甚至出現(xiàn)藥物依賴(lài)。,第二十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。,特殊(t232。shū)藥物——抗抑郁類(lèi)藥物,三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCA)如阿米替林和多塞平，它們可增加TST和第二階段睡眠， 但會(huì)抑制快動(dòng)眼(REM)睡眠可導(dǎo)致認(rèn)知功能損傷和精神性運(yùn)動(dòng)障礙，在老年人中更為(ɡ232。nɡ w233。i)常見(jiàn)。,第二十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。,特殊(t232。shū)藥物——抗抑郁類(lèi)藥物,米氮平是選擇性的 5HT、α2 和組胺受體阻斷劑，可引起日間的鎮(zhèn)靜(zh232。nj236。ng)效應(yīng)，增加TST 米安色林有與米氮平類(lèi)似的化學(xué)結(jié)構(gòu)與機(jī)制，因此也有鎮(zhèn)靜作用。,第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。,特殊藥物(y224。ow249。)——抗焦慮類(lèi)中藥,九味鎮(zhèn)心顆粒是SFDA批準(zhǔn)治療焦慮障礙的唯一中藥。 養(yǎng)心補(bǔ)脾、益氣安神，用于廣泛性焦慮癥。癥見(jiàn)善思多慮不解、失眠或多夢(mèng)、心悸、神疲乏力、頭暈等。 九味鎮(zhèn)心顆?？傮w療效與化藥相當(dāng)，不良反應(yīng)發(fā)生率低，對(duì)軀體化焦慮癥及睡眠障礙改善(gǎish224。n)顯著。無(wú)藥物依賴(lài)、無(wú)戒斷反應(yīng)、不影響認(rèn)知功能。,第二十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。,特殊藥物(y224。ow249。)—— 褪黑激素受體激動(dòng)劑,瑞美替昂(ramelteon)于2005 年獲 FDA 批準(zhǔn)上市，用于失眠癥的治療。不同于傳統(tǒng)的 GABA 受體激動(dòng)劑，本品不與 GABA受體復(fù)合物等神經(jīng)遞質(zhì)受體結(jié)合，在一定范圍內(nèi)也不干擾多數(shù)酶的活性，能避免因使用 GABA 類(lèi)藥物引起(yǐnqǐ)的注意力分散及藥物成癮或依賴(lài)，但其臨床療效一直受到質(zhì)疑。,第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。,特殊(t232。shū)藥物—— 褪黑激素,褪黑激素水平下降與失眠有關(guān)，外源性褪黑激素可產(chǎn)生(chǎnshēng)輕度的促睡眠作用。 Buscemi等針對(duì)外源性褪黑激素治療原發(fā)性失眠癥的安全性和有效性的 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，外源性褪黑激素可顯著縮短睡眠潛伏期，從而改善入睡困難型失眠。,第二十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。,促睡眠藥物(y224。ow249。)治療的特征,應(yīng)根據(jù)癥狀發(fā)生的時(shí)間來(lái)選擇促睡眠藥物(y224。ow249。)。藥物(y224。ow249。)的起效時(shí)間受到藥物(y224。ow249。)的最大吸收率和其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)分布的影響，而藥效的維持又受到劑量、半衰期和代謝率的影響。最能預(yù)測(cè)睡眠維持(和后遺癥)的參數(shù)是藥物的半衰期。,第三十頁(yè)，共七十一頁(yè)。,促睡眠藥物(y224。ow249。)治療的特征,短效藥物用于入睡困難型失眠癥。 半衰期超過(guò) 4 小時(shí)的常用于睡眠維持困難型。 對(duì)半衰期較長(zhǎng)的藥物，重要的是要告知(ɡ224。o zhī)患者可能出現(xiàn)的宿醉反應(yīng)和認(rèn)知功能改變等不良反應(yīng)。 當(dāng)使用這些藥物時(shí)要保證充足的睡眠時(shí)間。,第三十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。,表 1 常用(ch225。nɡ y242。nɡ)失眠癥治療藥物 藥物 劑量范圍/(mg) 半衰期/(h) 苯二氮卓 類(lèi) 三唑侖 0.25～5 2～5 艾司唑侖 1～2 10～24