【正文】 kǎolǜ)在內(nèi)的理想的卒中風險評估工具是不存在的，每一種可靠有效的評估工具都存在局限性，阻塞性睡眠缺氧等之前未被研究的新的卒中危險因素應予以考慮(kǎolǜ)。,第十一頁，共七十二頁。,2014年美國卒中及短暫性腦缺血發(fā)作(fāzu242。) 二級預防指南,第十二頁，共七十二頁。,睡眠的神經(jīng)(sh233。njīng)生物學基礎(chǔ),參與睡眠的腦部結(jié)構(gòu) 與睡眠有關(guān)的解剖部位相當廣泛，如額葉底部、眶部皮質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)、基底節(jié) 區(qū)、丘腦和下丘腦等。當腦卒中損害上述部位時，即可引起睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。 睡眠與覺醒的神經(jīng)調(diào)節(jié) 發(fā)現(xiàn)許多神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)節(jié)因子與睡眠覺醒循環(huán)有關(guān)。任何神經(jīng)化學因子的過度產(chǎn)生或不足或受體改變均能在一定程度上對覺醒狀態(tài)的發(fā)生(fāshēng)產(chǎn)生影響。,第十三頁，共七十二頁。,睡眠的神經(jīng)(sh233。njīng)生物學基礎(chǔ),調(diào)節(jié)覺醒睡眠周期的關(guān)鍵(guānji224。n)通路 ——上行激活系統(tǒng)的背側(cè)及腹側(cè)通路,——Ritchie E. Brown, Radhika Basheer, James T. McKenna. Conctrol of sleep and wakefulness. Physiol Rev.2012(92): 1087–1187.,第十四頁，共七十二頁。,腦干細胞群主要包括去甲腎上腺素細胞群和背側(cè)中間背核的5羥色胺能神經(jīng)元，促進(c249。j236。n)覺醒的發(fā)生；腦橋網(wǎng)狀核、LDTPPT對REM的發(fā)生十分必要,腦干,丘腦(qiūnǎo),下丘腦,組成覺醒系統(tǒng)； 丘腦中線核、髓板內(nèi)核(n232。i h233。)（旁正中核）：維持覺醒促進NREM睡眠； 丘腦皮層激活系統(tǒng)：維持覺醒 背外側(cè)核：上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 的中繼站,視上核：與睡眠有關(guān)的生物鐘機制； 外側(cè)下丘腦：產(chǎn)生orexin神經(jīng)肽，促進睡眠覺醒的轉(zhuǎn)換； 視前腹外側(cè)核：促進睡眠發(fā)生，與NREM期相關(guān),眶額皮層能誘導皮層同步化活動和睡眠行為，在慢波活動和睡眠的產(chǎn)生中起著非常重要的作用； 丘腦皮層激活系統(tǒng)：與覺醒、REM發(fā)生有關(guān),睡眠的神經(jīng)生物學基礎(chǔ),大腦皮質(zhì),第十五頁，共七十二頁。,腦卒中睡眠障礙的發(fā)病(fā b236。ng)機制,第十六頁，共七十二頁。,腦卒中睡眠障礙的發(fā)病(fā b236。ng)機制,第十七頁，共七十二頁。,腦卒中睡眠(shu236。mi225。n)障礙的臨床特點,腦卒中后睡眠(shu236。mi225。n)障礙的表現(xiàn)形式：,多眠、覺醒障礙(zh224。ng 224。i)：雙側(cè)丘腦、丘腦下、下丘腦區(qū)域和腦橋 上部，紋狀體、 腦橋被蓋、延髓內(nèi)側(cè) 區(qū)和單側(cè)半球卒中為卒中導致多眠的 損害部位,失眠：輕至中度失眠是急性卒中并發(fā)癥，反復覺醒、睡眠不 連續(xù)及睡眠剝奪所致。認為腦干背側(cè)或頂蓋部、旁正 中或者側(cè) 丘腦以及皮層下的病灶是導致卒中后失眠 的主要原因。,第十八頁，共七十二頁。,腦卒中睡眠(shu236。mi225。n)障礙的臨床特點,晝夜顛倒(diāndǎo)：夜間失眠并且興奮，白天多眠，皮層下、丘腦 、中腦以及腦橋被蓋部大面積卒中的患者尤 為多見。,睡眠呼吸障礙：腦卒中后約20~40%患者發(fā)生，呼吸暫停低 通氣(tōng q236。)指數(shù)5次/h,異態(tài)睡眠：快速眼動睡眠行為障礙是由于生理性REM遲 緩的喪失，腦橋被蓋部卒中可能是其產(chǎn)生的 原因；單側(cè)卒中后睡眠中周期性腿動可增加 或減少,第十九頁，共七十二頁。,腦卒中睡眠障礙的臨床(l237。n chu225。nɡ)特點,疲勞感：身體的疲勞、虛脫感和缺乏活力同時伴有強烈的 睡眠欲望而自然睡眠傾向(qīngxi224。ng)正常或者減低（可以使 用Epworth嗜睡量表或多次睡眠潛伏測定），疲勞 多見于腦干卒中,——費英俊, 趙忠新. 腦卒中后睡眠障礙的臨床特點、發(fā)病 機制和治療(zh236。li225。o)[N]. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2008, 8:200202 ——Sleep disturbance, psychosocial correlates, and cardiovascular disease in 5201 older adults: the Cardiovascular Health Study. ——鄧麗影.腦卒中后覺醒障礙.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志.2013,6(13):478480.,入睡困難：上床后不能很快入睡，睡眠時間30min,第二十頁，共七十二頁。,腦卒中后睡眠障礙的臨床(l237。n chu225。nɡ)特點,——趙愛云，楊勇.腦卒中后睡眠(shu236。mi225。n)障礙的臨床分析.中國現(xiàn)代 醫(yī)學雜志，2005，15 ： 2702 —2704 ．,研究發(fā)現(xiàn)，大腦皮質(zhì)下卒中患者睡眠障礙的發(fā)生率高于皮質(zhì)卒中、小腦卒中者；左側(cè)大腦半球卒中睡眠障礙的發(fā)生率較右側(cè)高；腦出血患 者睡眠障礙的發(fā)生率高于腦梗死患者，這可能是由于腦出血后繼發(fā)腦水腫阻斷了特異性上行投射(t243。ush232。)系統(tǒng)的傳導所致 。腦卒中時由于損害了下丘腦或第三腦室側(cè)壁的“覺醒中樞”，故可導致持續(xù)性昏睡甚至發(fā)生意識 障礙。,第二十一頁，共七十二頁。,腦卒中后睡眠障礙(zh224。ng 224。i)的臨床特點,——王贊(w225。nɡ z224。n)，張艷鳳，劉群等.睡眠覺醒障礙與腦卒中.中國老年學雜志 .2006,2(26):277278.,皮層下 、 丘腦 、 中腦和橋腦梗死病人的失眠可能伴隨著睡眠和清醒周期顛倒的現(xiàn)象 , 晚上興奮 ,白天睡眠過多。一例中腦梗死的患者出現(xiàn)(chūxi224。n)的完全失眠超過兩個月。 一些患者可以快速地從失眠轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗝?, 表明丘腦 、 前腦基底部和腦橋延髓的結(jié)合部在睡眠和覺醒的調(diào)節(jié)中起雙重作用 。,第二十二頁，共七十二頁。,腦卒中睡眠障礙的臨床(l237。n chu225。nɡ)特點,丘腦卒中,Luigetti M等研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)丘腦旁正中卒中后患者容易出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷，患者的睡眠結(jié)構(gòu)遭到嚴重破壞(NREMI期增多，III期不同程度減少，REM期顯著減少)，可能(kěn233。ng)是由于雙側(cè)丘腦板內(nèi)核的組成部分——旁中央核受損，使得丘腦皮層激活系統(tǒng)受到短暫破壞，從而導致意識障礙。,——Luigetti M, Di Lazzaro V, Broccolini A, et al. Bilateral thalamic stroke transiently reduces arousals and NREM sleep instability[J]. Neurol Sci, 2011,300:151154.,“家族(jiāz)致死性失眠癥”與丘腦核團的選擇性退化有關(guān)。,第二十三頁，共七十二頁。,腦卒中睡眠障礙的臨床(l237。n chu225。nɡ)特點,腦干卒中,Vogel 等認為去甲 腎上腺素能神經(jīng)元和 5 H T 能神經(jīng)元胞體位于腦干, 其軸突通過丘 腦及基底節(jié)達到額葉皮質(zhì), 當病灶累及以上部位時, 可影響區(qū)域內(nèi)的去甲腎上腺素能和 5 HT 能的神經(jīng)(sh233。njīng)通路, 導致去甲腎上腺 素和 5 H T 的含量下降, 覺醒度降低，從而引起睡眠增多，REM睡眠減少。,——V o g el CH . Assessmen t and appr oach t o treat ment in post stroke depression[ J] . Jam Acad Nurse Pract , 1995, 7( 10 ) : 493.,第二十四頁，共七十二頁。,1.諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志. 2009。7(11):12925. 2.孫陽等. 中國醫(yī)學會國際行為醫(yī)學大會論文(l249。nw233。n). 1925. 3. 王嬌.河北醫(yī)科大學學位論文. 2012.,卒中患者(hu224。nzhě)失眠：警惕器質(zhì)性病變,針對卒中后患者失眠的原因，目前仍沒有一個一致的結(jié)論。參與到睡眠(shu236。mi225。n)中的解剖部位包括：額葉底部、眶部皮質(zhì)、視交叉上核、中腦蓋部巨細胞區(qū)、藍斑、縫際核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)等。 卒中發(fā)作導致這些部位的病變，都有可能導致失眠。,第二十五頁，共七十二頁。,第二十六頁，共七十二頁。,國際(gu243。j236。)相關(guān)研究,睡眠障礙與工作健康監(jiān)督、風險管理及防治指南 Sleep disorders and work: guidelines for health surveillance, risk management and preventionCosta G1, Accattoli MP, Med Lav.