20xx年醫(yī)學(xué)專題—aecopd查房-文庫吧
2024-11-04 12:58 本頁面
【正文】 敏。唇紅，頸無阻抗， 胸廓桶狀畸形，肋間隙增寬，雙肺呼吸音減低，可聞及少許干鳴，未及確切濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心音(xīnyīn)有力律齊，無雜音，腹平軟，肝脾不大，無壓痛，腸鳴音正常，肌力肌張力正常，雙側(cè)克氏征、巴氏征、布氏征均陰性。雙下肢無水腫。 輔助檢查：血氣分析(動脈血):K+ 3.30 mmol/L↓、Na+ 132.00 mmol/L↓、PO2 73.00 mmHg↓。B型鈉尿肽(血清):BNP 5.07 pg/ml。血沉(ESR)(血液):ESR. 69.00 mm/h↑。血常規(guī)(血液):WBC 4.13 10^9/L、HGB 107 g/L↓、NEUR 49.6 %。生化4(大肝功.腎功.電解質(zhì))(血清):ALB 31.2 g/L↓、CREA 56.0 umol/L、K 3.44 mmol/L↓、UA 348 umol/L，【本院】尿液分析(含尿沉渣)(尿液):PRO +1異常。大便常規(guī)無異常。胸腔CT顯示：1.慢支炎，肺氣腫，雙肺多發(fā)肺大泡，左側(cè)胸腔積液，左肺下葉不張。胸部B超顯示：胸腔積液。,第八頁，共三十八頁。,醫(yī)療主要診治(zhěnzh236。)過程,●入院后予完善血常規(guī)、二便常規(guī)、生化、動脈血氣、腦鈉肽前體、痰菌學(xué)檢查等。行肺功能、胸部影像學(xué)、心電圖、腹部彩超等檢查。抗感染〔給予頭孢唑肟+克林霉素〕、平喘、祛痰，氧療，改善肺功能，對癥治療，維持水電解質(zhì)平衡。 ●04月18患者彩超結(jié)果提示“左側(cè)胸腔查見無回聲區(qū)6.2cm告知患者及家屬行胸腔穿刺術(shù)的必要性予以胸腔穿刺術(shù) ●04月19日患者體溫反復(fù)高熱，胸廓桶狀畸形，肋間隙增寬，雙肺呼吸音減低。胸腹水生化(胸水):TP 54.8 g/L↑。痰涂片未見結(jié)核桿菌(ji233。 h233。 ɡǎn jūn)。繼續(xù)抗感染、平喘、祛痰，氧療，改善肺功能，對癥治療，維持水電解質(zhì)平衡。 ●04月21日病員病情穩(wěn)定，復(fù)查血氣 PCO2 48mmHg 、PO2 86mmHg，醫(yī)囑好轉(zhuǎn)出院。,第九頁，共三十八頁。,護理診斷(zhěndu224。n)和護理目標(biāo),1。氣體交換受損—與氣道損害，通氣缺乏，分泌物過多和肺泡(f232。ip224。o) 2。清理呼吸道無效—與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān) 3。低效型呼吸形態(tài)—與氣道阻塞、肺功能下降、痰液粘稠有關(guān) 4。有窒息的危險—與痰多粘稠有關(guān) 5。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量—與食欲降低、胃脹、機體消耗增加有關(guān) 6。有感染的危險—與氣管插管、中心靜脈置管、胃管、尿管有關(guān) 7。皮膚完整性受損的危險—與長期臥床有關(guān) 8。焦慮—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān) 9。知識缺乏—缺乏疾病誘因、開展、治療等相關(guān)知識有關(guān) 10。潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸,第十頁，共三十八頁。,氣體交換受損—與氣道損害，通氣缺乏，分泌物過多和肺泡 呼吸面積減少(jiǎnshǎo)有關(guān),I1：提供安靜舒適
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