【正文】 報告及處置流程管理根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》、《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南“2017版”》《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查標(biāo)準(zhǔn)（2015年8月6日修訂）》要求，修訂完善我院醫(yī)院感染暴發(fā)組織機(jī)構(gòu)、流程和處置預(yù)案、報告制度。采取院感科組織集中、科室不定期培訓(xùn)、月終檢查抽問、應(yīng)急演練等方式增強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置能力，要求全院醫(yī)務(wù)人員熟知流程。2018年6月協(xié)同各相關(guān)職能部門在內(nèi)一科組織一次醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練。五、全面開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測采用回顧性與前瞻性相結(jié)合的方式進(jìn)行全院綜合性監(jiān)測。醫(yī)院感染發(fā)病例監(jiān)測：（1）繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測。院感科專職人員每個工作日定時到臨床科室對重點(diǎn)人群進(jìn)行關(guān)注，查閱病歷，督促病原微生物送檢，核實醫(yī)院感染病例，收集醫(yī)院感染上報卡，督導(dǎo)臨床醫(yī)生及時上報院感病例，減少遲報、漏報。（2）每季度對全院的醫(yī)院感染情況、遲報、漏報及醫(yī)院感染部位分布等進(jìn)行統(tǒng)計、分析、匯總，并反饋臨床科室，對感染率高的科室和部位提出相應(yīng)的干預(yù)措施，對醫(yī)院感染病例漏報、遲報的主管醫(yī)生及時通報，并與當(dāng)月績效掛鉤。（3）科室短時間內(nèi)發(fā)生3例以上散發(fā)醫(yī)院感染病例或1例特殊感染病例，由科室主任組織全科人員及時對醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，分析感染原因，查找醫(yī)院感染的危險因素，提出相應(yīng)的預(yù)防控制措施，并在院感手冊記錄。必要時組織相關(guān)職能部門人員參與，防止醫(yī)院感染暴發(fā)，減少醫(yī)療糾紛。目標(biāo)檢測：2018年根據(jù)目標(biāo)檢測計劃及方案將繼續(xù)開展手術(shù)部位、血液透析患者相關(guān)血源性傳染病、多重耐藥菌、手衛(wèi)生依從性、職業(yè)暴露等進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測。每季度將有關(guān)監(jiān)測資料進(jìn)行統(tǒng)計、分析并反饋到臨床，找出感染控制的薄弱環(huán)節(jié)，與相關(guān)職能部門、臨床醫(yī)生、護(hù)士溝通提出和制訂有效的干預(yù)措施。（1）手術(shù)部位感染監(jiān)測：本繼續(xù)在外一科、外二科開展手術(shù)部位感染監(jiān)測。根據(jù)臨床手術(shù)開展制定監(jiān)測方案、計劃，感控人員每周不定期到病房查看患者傷口情況及醫(yī)生換藥，針對手術(shù)部位感染及時干預(yù)；繼續(xù)加強(qiáng)手術(shù)科室及相關(guān)部門醫(yī)務(wù)人員的外科手術(shù)部位感染防控、傷口換藥等相關(guān)知識的培訓(xùn)。（2）（3）多重耐藥菌的監(jiān)測：本繼續(xù)加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測，組織臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多重耐藥菌感染防控相關(guān)知識培訓(xùn)，與微生物室、藥劑科協(xié)同做好臨床標(biāo)本送檢、臨床用藥指導(dǎo)及多重耐藥預(yù)警。每季度根據(jù)微生物室提供的多重耐藥菌及藥敏進(jìn)行分析、匯總并反饋到臨床，院感科專職人員每個工作日到臨床科室督導(dǎo)消毒隔離執(zhí)行與手衛(wèi)生的落實情況。本重點(diǎn)督查多重耐藥菌患者轉(zhuǎn)科、檢查、手術(shù)告知及床單元、環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒執(zhí)行情況。（4）手衛(wèi)生依從性監(jiān)測：為提高我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，預(yù)防醫(yī)院感染、減少微生物傳播，于2018年開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，科室每月自查不少于40個時機(jī)，醫(yī)生不少于20個、護(hù)士不少于20個，院感科每季度全院抽查不少于1350個時機(jī)，醫(yī)生不少于600個，護(hù)士不少于700個。(5)血源性職業(yè)暴露監(jiān)測：我院繼續(xù)對全院醫(yī)務(wù)人員、工勤等進(jìn)行職業(yè)暴露監(jiān)測，采取由本人填報暴露基本情況，院感科根據(jù)詢問暴露人、填報情況采取評估、檢測、用藥、追蹤，并每季度給予統(tǒng)計、分析反饋給臨床，針對暴露情況及時給予科室指導(dǎo)、干預(yù)、培訓(xùn)。醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查：根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)病情況和四川省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心工作計劃及要求，參加省上統(tǒng)一組織的醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查。并做好調(diào)查匯總、錄入、上報。根據(jù)2017年我院現(xiàn)患率調(diào)查情況，2018年控制實查率≥96%，現(xiàn)患率≤5%，從而掌握全院及不同科室醫(yī)院感染基本狀況和醫(yī)院感染高發(fā)科室、高發(fā)部位，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理中存在的問題，制定和采取預(yù)防控制措施。提高醫(yī)務(wù)人員院感病例診斷能力。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測：（1）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》要求結(jié)合我院實際情況制定“環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測計劃”，針對重點(diǎn)部門、普通病區(qū)、檢驗室、發(fā)熱門診等不同部門采取不同時段對空氣、物體表面、工作人員手、消毒/滅菌劑、內(nèi)鏡、消毒滅菌物品/設(shè)備、污水等進(jìn)行監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)或懷疑有醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時，及時進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對檢出不合格的科室立即責(zé)令整改。院感科將有關(guān)監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，半年一次反饋給臨床。（2）、對新建科室在開科前需接受本院及疾控中心環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,合格后方可開科。（3）、配合德陽市中江縣疾控中心每年對醫(yī)院監(jiān)測抽樣檢查。開展重點(diǎn)人群及高危因素管理與監(jiān)測：制定高危人群風(fēng)險評估、下呼吸道、手術(shù)部位、皮膚軟組織、導(dǎo)尿管、相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等部位的感染預(yù)防與控制措施及制度，并加強(qiáng)培訓(xùn)，落實到位。定期有分析、總結(jié)、改進(jìn)、反饋。六、規(guī)范醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理根據(jù)消毒供應(yīng)的兩規(guī)一標(biāo)和《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》《口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求，2017年重點(diǎn)規(guī)范醫(yī)院口腔、內(nèi)鏡器械、器具和物品的回收、清洗、消毒/滅菌、保存、運(yùn)送工作流程，并加強(qiáng)外來器械及托管消毒滅菌包的清洗消毒管理，手術(shù)器械包不合格原因追述及改進(jìn)；下送無菌物品人員手衛(wèi)生；污染布類回收及清洗消毒流程。保障各種器械物品的清洗消毒滅菌質(zhì)量，做好滅菌設(shè)備的滅菌效果監(jiān)測。手術(shù)室管理：今年重點(diǎn)加強(qiáng)以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生管理。限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)按要求做好環(huán)境物表清潔消毒，特別是連臺手術(shù)之間、感染手術(shù)及空調(diào)、消毒機(jī)出風(fēng)口、外走廊等應(yīng)及時進(jìn)行清潔消毒處理。加強(qiáng)手術(shù)間物品管理，保持整潔。（2）規(guī)范著裝、嚴(yán)禁未更換手術(shù)室專用衣到手術(shù)間、穿手術(shù)專用衣到病房。（3）加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，特別是手術(shù)室護(hù)理及麻醉醫(yī)生的衛(wèi)生手、手術(shù)醫(yī)生的外科手時間。（4）加強(qiáng)手術(shù)患者體溫管理，做好術(shù)中、術(shù)畢的保暖。（5）加強(qiáng)麻醉用具的定期清潔、消毒?？蓮?fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒/滅菌”，嚴(yán)禁一次性麻醉用具重復(fù)使用。（6）加強(qiáng)手術(shù)間醫(yī)療廢物及外包裝盒管理，按規(guī)范收集、分類，做到每臺清理ICU管理繼續(xù)加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生、三管監(jiān)測、多重耐藥菌、手衛(wèi)生與職業(yè)防護(hù)管理，定期培訓(xùn)與考核，科室醫(yī)務(wù)人員熟知ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及多重耐藥菌感染的發(fā)生，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。口腔科管理（1）今年口腔科所有復(fù)用的口腔診療器械使用后統(tǒng)一送消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒滅菌處理。（2）重點(diǎn)加強(qiáng)口腔科環(huán)境衛(wèi)生管理及醫(yī)務(wù)人員著裝管理。（3）口腔建筑布局改建中醫(yī)科室管理：今年繼續(xù)重點(diǎn)加強(qiáng)針灸穴位皮膚消毒；復(fù)用火罐、刮痧用具的集中清洗、消毒；手衛(wèi)生管理。繼續(xù)加強(qiáng)B超室、五官科、肛腸科等部門薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理，從環(huán)境衛(wèi)生、物品放置、消毒滅菌隔離到醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，針對醫(yī)院感染危險因素采取有效的干預(yù)措施。胃鏡室、人流室建筑布局改建結(jié)核門診、發(fā)熱門診、腸道門診醫(yī)院感染管理根據(jù)感染門診要求，結(jié)合我院實際情況，規(guī)范就診流程、分區(qū)明確，并做好消毒隔離措施及感染控制的督導(dǎo)。七、強(qiáng)化手衛(wèi)生管理本重點(diǎn)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的意識和依從性。特別是門診醫(yī)生，醫(yī)技科室人員加大手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓(xùn)、考核等力度，采取全院及科室培訓(xùn)向結(jié)合的方式，發(fā)揮醫(yī)院感染小組作用，每月定期觀察手衛(wèi)生時機(jī)，不定期抽查考核。2017年抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手方法正確率≥90%，重點(diǎn)科室抽查手衛(wèi)生依從率≥85%，普通病區(qū)手衛(wèi)生依從率≥70%。繼續(xù)采取多樣化形式開展手衛(wèi)生宣傳。八、醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與考核根據(jù)我院醫(yī)務(wù)人員感控薄弱知識制定合理的院感相關(guān)知識培訓(xùn)計劃，安排合理的培訓(xùn)內(nèi)容及強(qiáng)度、頻率，使被培訓(xùn)人員從接受認(rèn)知到行為改變。對全院工作人員、新上崗人員、實習(xí)/進(jìn)修、工勤、保安等采取全員集中講座、針對性專題培訓(xùn)、院報及院內(nèi)網(wǎng)宣傳、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、下發(fā)資料、開展活動、知識問卷等醫(yī)院與科室相結(jié)合的多種形式，進(jìn)行院感知識宣傳，并針對培訓(xùn)內(nèi)容及時考核、分析、總結(jié)，將院感知識的傳播潛移默化的穿插進(jìn)日常工作中，使培訓(xùn)教育的過程更自然，更易于接受。邀請上級醫(yī)院專家來我院進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)。不定期選派專職人員、臨床院感質(zhì)控成員及相關(guān)專業(yè)人員參加省市舉辦的院感新知識和上崗培訓(xùn)。九、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)繼續(xù)加強(qiáng)全院職工職業(yè)防護(hù)、職業(yè)暴露應(yīng)急處理的培訓(xùn)和指導(dǎo)。特別是實習(xí)/進(jìn)修、工勤人員的培訓(xùn)。每月不定期對各級人員職業(yè)暴露相關(guān)防護(hù)知識知曉情況進(jìn)行抽問，職業(yè)暴露應(yīng)急處理流程及標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)知曉率≥95%，提高醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識，職業(yè)暴露應(yīng)急處理能力。加強(qiáng)科室防護(hù)用品配備，保證有效使用，定期抽查。十、嚴(yán)格醫(yī)療廢物管理繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)療廢物的管理，按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的規(guī)范處置。本重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)療廢物收集封口、暫存處的管理。院感科專職人員每周不定時下科室進(jìn)行檢查、督促科室醫(yī)療廢物的收集、分類、轉(zhuǎn)運(yùn)、標(biāo)示清楚。定期對醫(yī)務(wù)人員及保潔人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)療廢物相關(guān)知識的培訓(xùn)。十一、我院醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標(biāo)：按照《醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標(biāo)（2015版）》要求及我院2015年醫(yī)院感染控制情況制定本質(zhì)量控制指標(biāo)醫(yī)院感染年發(fā)病率≤5%，遲報、漏報≤10%Ⅰ類手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤%醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實查率≥96%，現(xiàn)患率＜5%（根據(jù)我院前三年現(xiàn)患率調(diào)查數(shù)據(jù)）。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%；洗手方法正確率≥90%；重點(diǎn)科室抽查手衛(wèi)生依從率≥85%，普通病區(qū)手衛(wèi)生依從率≥70%（根據(jù)2016年抽查結(jié)果制定）可循環(huán)使用診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌合格率達(dá)到100%。標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)和職業(yè)暴露應(yīng)急處置流程知曉率≥95%。醫(yī)院感染知識培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員參加率≥60%，新上崗、進(jìn)修/實習(xí)、保潔等人員培訓(xùn)率達(dá)100%，考核理論成績80分、操作80分為合格，全部考核合格率≥85%。完成本全監(jiān)測、培訓(xùn)計劃100％。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣：檢測空氣合格率≥90%，物表、衛(wèi)生手、消毒液≥95%，外科手、滅菌劑、消毒/滅菌內(nèi)鏡、無菌物品檢測100%合格。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率≤10%：導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿感染發(fā)病率≤5%1多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率及檢出率、抗菌藥物使用、病原學(xué)送檢率、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率根據(jù)微生物室、藥劑科提供統(tǒng)計、分析數(shù)據(jù)。十二：2016年未完成的計劃： 2016年修訂的醫(yī)院感染管理制度未完成，在2017年6月前完成預(yù)計2016年11月在ICU舉行的醫(yī)院感染暴發(fā)演練因事未完成，在2017年3月進(jìn)行重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位的風(fēng)險評估未開展，于2017年1月開始。十三、參與醫(yī)院重點(diǎn)部門改建提出感控方面的衛(wèi)生學(xué)建議：如胃鏡室、人流室、門診口腔科。十四：繼續(xù)爭取院領(lǐng)導(dǎo)的支持完善醫(yī)院感染管理信息化系統(tǒng)建設(shè)，以實現(xiàn)院感病例預(yù)警的及時性，以及各種監(jiān)測數(shù)據(jù)采集的時效性，真正做到院感監(jiān)測的前瞻性，防止院內(nèi)感染流行暴發(fā)的發(fā)生。十五、完成上級行政部門、醫(yī)院感染質(zhì)量控制德陽分中心、醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他院感控制工作。協(xié)助醫(yī)院承擔(dān)對口支援的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)院感染管理指導(dǎo)工作。醫(yī)院感染管理科第四篇：醫(yī)院院感工作計劃醫(yī)院院感工作計劃一、主要目標(biāo)_、醫(yī)院感染知識、培訓(xùn)率達(dá)__%以上，培訓(xùn)合格率達(dá)__%。_、滅菌合格率達(dá)___%。_、傳染病人隔離率為___%。_、院感發(fā)病率低于_%。_、院感漏報率二、保證措施_、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，保證目標(biāo)實現(xiàn)。醫(yī)院成立院感委員會，負(fù)責(zé)院感工作，制定計劃，擬定目標(biāo)，采取有效措施，確保目標(biāo)實現(xiàn)。_、發(fā)現(xiàn)院感病人，及時上報，控制院感漏報率。臨床醫(yī)生對院感病人__小時內(nèi)上報院感辦根據(jù)情況并采取必