【正文】 成對(duì)全院各類(lèi)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的證件審核，并對(duì)其儲(chǔ)存、使用、維護(hù)及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。采取院感科組織集中、科室不定期培訓(xùn)、月終檢查抽問(wèn)、應(yīng)急演練等方式增強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置能力，要求全院醫(yī)務(wù)人員熟知流程。五、全面開(kāi)展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)采用回顧性與前瞻性相結(jié)合的方式進(jìn)行全院綜合性監(jiān)測(cè)。院感科專(zhuān)職人員每個(gè)工作日定時(shí)到臨床科室對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行關(guān)注，查閱病歷，督促病原微生物送檢，核實(shí)醫(yī)院感染病例，收集醫(yī)院感染上報(bào)卡，督導(dǎo)臨床醫(yī)生及時(shí)上報(bào)院感病例，減少遲報(bào)、漏報(bào)。（3）科室短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上散發(fā)醫(yī)院感染病例或1例特殊感染病例，由科室主任組織全科人員及時(shí)對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，分析感染原因，查找醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，提出相應(yīng)的預(yù)防控制措施，并在院感手冊(cè)記錄。目標(biāo)檢測(cè)：2018年根據(jù)目標(biāo)檢測(cè)計(jì)劃及方案將繼續(xù)開(kāi)展手術(shù)部位、血液透析患者相關(guān)血源性傳染病、多重耐藥菌、手衛(wèi)生依從性、職業(yè)暴露等進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。（1）手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)：本繼續(xù)在外一科、外二科開(kāi)展手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)。（2）（3）多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)：本繼續(xù)加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，組織臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多重耐藥菌感染防控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，與微生物室、藥劑科協(xié)同做好臨床標(biāo)本送檢、臨床用藥指導(dǎo)及多重耐藥預(yù)警。本重點(diǎn)督查多重耐藥菌患者轉(zhuǎn)科、檢查、手術(shù)告知及床單元、環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒執(zhí)行情況。(5)血源性職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)：我院繼續(xù)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、工勤等進(jìn)行職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)，采取由本人填報(bào)暴露基本情況，院感科根據(jù)詢(xún)問(wèn)暴露人、填報(bào)情況采取評(píng)估、檢測(cè)、用藥、追蹤，并每季度給予統(tǒng)計(jì)、分析反饋給臨床，針對(duì)暴露情況及時(shí)給予科室指導(dǎo)、干預(yù)、培訓(xùn)。并做好調(diào)查匯總、錄入、上報(bào)。提高醫(yī)務(wù)人員院感病例診斷能力。發(fā)現(xiàn)或懷疑有醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時(shí)，及時(shí)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)檢出不合格的科室立即責(zé)令整改。（2）、對(duì)新建科室在開(kāi)科前需接受本院及疾控中心環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè),合格后方可開(kāi)科。開(kāi)展重點(diǎn)人群及高危因素管理與監(jiān)測(cè)：制定高危人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、下呼吸道、手術(shù)部位、皮膚軟組織、導(dǎo)尿管、相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等部位的感染預(yù)防與控制措施及制度，并加強(qiáng)培訓(xùn)，落實(shí)到位。六、規(guī)范醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理根據(jù)消毒供應(yīng)的兩規(guī)一標(biāo)和《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》《口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求，2017年重點(diǎn)規(guī)范醫(yī)院口腔、內(nèi)鏡器械、器具和物品的回收、清洗、消毒/滅菌、保存、運(yùn)送工作流程，并加強(qiáng)外來(lái)器械及托管消毒滅菌包的清洗消毒管理，手術(shù)器械包不合格原因追述及改進(jìn)；下送無(wú)菌物品人員手衛(wèi)生；污染布類(lèi)回收及清洗消毒流程。手術(shù)室管理：今年重點(diǎn)加強(qiáng)以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生管理。加強(qiáng)手術(shù)間物品管理，保持整潔。（3）加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，特別是手術(shù)室護(hù)理及麻醉醫(yī)生的衛(wèi)生手、手術(shù)醫(yī)生的外科手時(shí)間。（5）加強(qiáng)麻醉用具的定期清潔、消毒。（6）加強(qiáng)手術(shù)間醫(yī)療廢物及外包裝盒管理，按規(guī)范收集、分類(lèi)，做到每臺(tái)清理ICU管理繼續(xù)加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生、三管監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌、手衛(wèi)生與職業(yè)防護(hù)管理，定期培訓(xùn)與考核，科室醫(yī)務(wù)人員熟知ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及多重耐藥菌感染的發(fā)生，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。（2）重點(diǎn)加強(qiáng)口腔科環(huán)境衛(wèi)生管理及醫(yī)務(wù)人員著裝管理。繼續(xù)加強(qiáng)B超室、五官科、肛腸科等部門(mén)薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理，從環(huán)境衛(wèi)生、物品放置、消毒滅菌隔離到醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，針對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素采取有效的干預(yù)措施。七、強(qiáng)化手衛(wèi)生管理本重點(diǎn)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的意識(shí)和依從性。2017年抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，洗手方法正確率≥90%，重點(diǎn)科室抽查手衛(wèi)生依從率≥85%，普通病區(qū)手衛(wèi)生依從率≥70%。八、醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與考核根據(jù)我院醫(yī)務(wù)人員感控薄弱知識(shí)制定合理的院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，安排合理的培訓(xùn)內(nèi)容及強(qiáng)度、頻率，使被培訓(xùn)人員從接受認(rèn)知到行為改變。邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家來(lái)我院進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。九、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)繼續(xù)加強(qiáng)全院職工職業(yè)防護(hù)、職業(yè)暴露應(yīng)急處理的培訓(xùn)和指導(dǎo)。每月不定期對(duì)各級(jí)人員職業(yè)暴露相關(guān)防護(hù)知識(shí)知曉情況進(jìn)行抽問(wèn)，職業(yè)暴露應(yīng)急處理流程及標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)知曉率≥95%，提高醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)，職業(yè)暴露應(yīng)急處理能力。十、嚴(yán)格醫(yī)療廢物管理繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的規(guī)范處置。院感科專(zhuān)職人員每周不定時(shí)下科室進(jìn)行檢查、督促科室醫(yī)療廢物的收集、分類(lèi)、轉(zhuǎn)運(yùn)、標(biāo)示清楚。十一、我院醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標(biāo)：按照《醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標(biāo)（2015版）》要求及我院2015年醫(yī)院感染控制情況制定本質(zhì)量控制指標(biāo)醫(yī)院感染年發(fā)病率≤5%，遲報(bào)、漏報(bào)≤10%Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%；洗手方法正確率≥90%；重點(diǎn)科室抽查手衛(wèi)生依從率≥85%，普通病區(qū)手衛(wèi)生依從率≥70%（根據(jù)2016年抽查結(jié)果制定）可循環(huán)使用診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌合格率達(dá)到100%。醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員參加率≥60%，新上崗、進(jìn)修/實(shí)習(xí)、保潔等人員培訓(xùn)率達(dá)100%，考核理論成績(jī)80分、操作80分為合格，全部考核合格率≥85%。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣：檢測(cè)空氣合格率≥90%，物表、衛(wèi)生手、消毒液≥95%，外科手、滅菌劑、消毒/滅菌內(nèi)鏡、無(wú)菌物品檢測(cè)100%合格。十二：2016年未完成的計(jì)劃： 2016年修訂的醫(yī)院感染管理制度未完成，在2017年6月前完成預(yù)計(jì)2016年11月在ICU舉行的醫(yī)院感染暴發(fā)演練因事未完成，在2017年3月進(jìn)行重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未開(kāi)展，于2017年1月開(kāi)始。十四：繼續(xù)爭(zhēng)取院領(lǐng)導(dǎo)的支持完善醫(yī)院感染管理信息化系統(tǒng)建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)院感病例預(yù)警的及時(shí)性，以及各種監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)采集的時(shí)效性，真正做到院感監(jiān)測(cè)的前瞻性，防止院內(nèi)感染流行暴發(fā)的發(fā)生。協(xié)助醫(yī)院承擔(dān)對(duì)口支援的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)院感染管理指導(dǎo)工作。_、滅菌合格率達(dá)___%。_、院感發(fā)病率低于_%。醫(yī)院成立院感委員會(huì)，負(fù)責(zé)院感工作，制定計(jì)劃，擬定目標(biāo)，采取有效措施，確保目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。臨床醫(yī)生對(duì)院感病人__小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感辦根據(jù)情況并采取必要的控制措施，防止暴發(fā)流行。供應(yīng)室滅菌合格率必須是___%，疑似或不合格滅菌物品不得進(jìn)入臨床科室。各科使用的消毒滅菌液根據(jù)性能按時(shí)更換，器械按規(guī)定及時(shí)消毒滅菌。_、加強(qiáng)病區(qū)管理，防止感染的發(fā)生。遇特殊情況隨時(shí)消毒處理。病人床單、被套、枕套每周更換一次。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，每月循環(huán)對(duì)全院醫(yī)療部門(mén)空氣、物表、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、無(wú)菌物品等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)。選一個(gè)手術(shù)切口為手術(shù)切口感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)反饋到臨床科室，督促整改，持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。進(jìn)一步加強(qiáng)多部門(mén)聯(lián)合檢查力度，做好醫(yī)院感染控制工作。二、強(qiáng)化手衛(wèi)生管理根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)及宣傳，完善手衛(wèi)生設(shè)施，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)和依從性。四、加強(qiáng)醫(yī)院消毒藥械及一次性醫(yī)療用品的審核工作。使用及證件進(jìn)行檢查。主要計(jì)劃培訓(xùn)以下內(nèi)容：院感相關(guān)知識(shí)及個(gè)人防護(hù)知識(shí)。新員工(包括實(shí)習(xí)生)崗前培訓(xùn)保潔人員職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)醫(yī)院院感工作計(jì)劃2一、全面推進(jìn)“三甲”創(chuàng)建工作，加強(qiáng)組織建設(shè)，加強(qiáng)責(zé)任分工管理。各職能部門(mén)協(xié)作，發(fā)揮各職能部門(mén)的職能，細(xì)化工作任務(wù)，做到各負(fù)其責(zé)。并依據(jù)上級(jí)部門(mén)與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制訂十三五規(guī)劃和工作計(jì)劃并組織實(shí)施。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度,修定醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)的院感管理工作流程，并指導(dǎo)督促具體措施，使每項(xiàng)工作落到實(shí)處。有針對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容，編制培訓(xùn)手冊(cè)與設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與技能考核試題。有計(jì)劃地進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，包括目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和全院綜合性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類(lèi)型，并有完整記錄。對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。對(duì)重點(diǎn)部門(mén)如手術(shù)室(含門(mén)診手術(shù)室)、供應(yīng)室等醫(yī)院感染防控的制度與措施落實(shí)情況有監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息，開(kāi)通網(wǎng)絡(luò)信息，按要求及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。五、繼續(xù)做好醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為規(guī)范管理工作每季開(kāi)展一次“三分：分級(jí)分層分科”進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)與考核，并納入科室綜合目標(biāo)考核。六、嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度，強(qiáng)化管理。做好定期督查病房對(duì)多重耐藥菌控制措施的落實(shí)，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。落實(shí)MRSA、CRE、VRE、CRPAE、CRABA的控制措施的工作流程。檢驗(yàn)科定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告建立臨床醫(yī)護(hù)人員和檢驗(yàn)科人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的39。及時(shí)公布前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)及耐藥率。臨床治療性使用抗菌藥物種類(lèi)與微生物檢測(cè)種類(lèi)統(tǒng)計(jì)分析工作。相關(guān)人員知曉并執(zhí)行率的管理。病區(qū)、門(mén)診各科室布局均需合理符合規(guī)范要求，環(huán)境整潔干凈，有良好的通風(fēng)設(shè)施和空氣消毒達(dá)標(biāo)。病區(qū)、門(mén)診各科室工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。制定手術(shù)室、供應(yīng)室、病區(qū)、檢驗(yàn)科、門(mén)診各科室院感檢查標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行定期檢查考核評(píng)分，考核結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核。并規(guī)范清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的程序與判定標(biāo)準(zhǔn)。建立醫(yī)院院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系信息化系統(tǒng)，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》(WS/T31220)開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄。九、加強(qiáng)全院職工的院感知識(shí)培訓(xùn)與考核工作按計(jì)劃對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，建立完整的培訓(xùn)、考核記錄，并完善培訓(xùn)記錄手冊(cè)。發(fā)生，降低院感的發(fā)生率，制定本項(xiàng)計(jì)劃。按照醫(yī)院感染管理制度及管理方案進(jìn)行管理。半年及年終時(shí)對(duì)科室進(jìn)行院感綜合考評(píng)。按照《醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行管理。嚴(yán)格控制醫(yī)院內(nèi)感染，每年統(tǒng)計(jì)院感率，使其控制在7%以?xún)?nèi)，避免漏報(bào)過(guò)多。二、加強(qiáng)執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》嚴(yán)格按照院感工作制度，全面落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。三、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)本繼續(xù)加強(qiáng)多重耐藥菌的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照院感制度的相關(guān)要求，做好多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)和管理工作，并及時(shí)做好傳染病的上報(bào)工作。五、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)加強(qiáng)全科醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好自我防護(hù)。充分發(fā)揮醫(yī)院院感管理體系的作用，特別是醫(yī)院質(zhì)控小組成員的作用。做到規(guī)范操作，減少院感的發(fā)生。對(duì)存在的問(wèn)題分析原因、制定整改措施，并積極整改。（2）加強(qiáng)對(duì)一次性耗材的管理，對(duì)生產(chǎn)廠(chǎng)家、有效期是否符合標(biāo)準(zhǔn)。（4）對(duì)醫(yī)療廢棄物管理要做到常態(tài)化、規(guī)范化，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、清潔工以及從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存工作人員的法律法規(guī)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，防止醫(yī)療廢物的泄漏和流失，使醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度得到有效落實(shí)。院感科全年組織院感知識(shí)講課兩次，采取多種形式進(jìn)行全員培訓(xùn)，試卷考核，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識(shí)。對(duì)衛(wèi)生員進(jìn)行醫(yī)療廢物收集及職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。二、落實(shí)消毒隔離制度，加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)各科使用的消毒液根 據(jù)性能按時(shí)更換，器械按規(guī)定及時(shí)消毒滅菌，合格率達(dá)100%。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理工作，不定期下科室檢查醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性。充分發(fā)揮臨床監(jiān)控管理小組作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實(shí)24小時(shí)報(bào)告制度。做好醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)工作，各科室將每次出