【正文】 水平 如對穩(wěn)定型心絞痛且無禁忌證者應(yīng)首選 β 受體拮抗劑 ,其可減少心絞痛發(fā)作、增加運動耐量； 心絞痛急性發(fā)作時可給予硝酸甘油 (一次 ～ )舌下含化 。 對不穩(wěn)定型心絞痛且無低血壓或禁忌證者，應(yīng)及早應(yīng)用 β RB。 對癥狀緩解不理想者加用鈣通道阻滯劑 (CCB)。在心絞痛發(fā)作時伴有 ST段抬高者， CCB為首選，并避免單用 β RB。 《 國家基本藥物處方集 》 對醫(yī)院用藥的指導(dǎo)意義（四） ◆ 保障用藥安全 《 國家基本藥物 處方集 》 強調(diào)安全用藥，提示藥品的禁忌證、不利的相互作用、基因組對 CYP代謝的影響，規(guī)避 ADR和 ADE。 例：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可致畸胎 借鑒美國 FDA發(fā)布關(guān)于 ACEI的忠告 :與母體未曾使用任何抗高血壓藥的嬰兒相比，在妊娠初始 3個月暴露于 ACEI下的嬰兒，有出生缺陷的風(fēng)險。 早期研究發(fā)現(xiàn)， ACEI在妊娠后 6個月可能影響胎兒發(fā)育。所有 ACEI說明書都強調(diào)婦女在妊娠后 6個月應(yīng)盡可能避免胎兒暴露于 ACEI下，否則可能造成胎兒發(fā)育異常，尤其是腎組織發(fā)育異常。在妊娠用藥分級目錄中，后 6個月使用被列入目錄 D，初始 3個月使用被列為 C。 4.《 國家基本藥物 處方集 》 編寫原則 ◆ 國家基本藥物處方集根據(jù)內(nèi)容設(shè)置方面廣泛 借鑒同類目錄性質(zhì)文獻(xiàn)， 主要涉及： 《 WHO示范處方集 》 、 《 國家基本藥物目錄 》 、 《 英國處方集 》(British National Fomulary, BNF)54版 ◆內(nèi)容設(shè)置 由前言、使用說明、總論、各論、附錄和索引等部分組成， 劑型嚴(yán)格控制在國家基本藥物 目錄 所規(guī)定的劑型范圍內(nèi)， 適應(yīng)證和用法、用量嚴(yán)格 按照國家批準(zhǔn)的規(guī)范的說明書 ◆【通用名稱（中、英文）】、【適應(yīng)證】、【禁忌證】、【注意事項】、【用法和用量】、【制劑和規(guī)格】資料主要來自國家有關(guān)藥品管理部門批準(zhǔn)的 說明書 ◆源于臨床 服務(wù)臨床 基于臨床必需的基本藥物遴選原則，處方集編寫中充分考慮 臨床工作者的需求 ，以最精煉的方式呈現(xiàn)，以服務(wù)臨床 5.《國家基本藥物處方集》內(nèi)容 （化學(xué)藥品和生物制品） ☆ 全書分為 5部分 ◆ 前言（編委會辦公室） ◆ 使用說明 ◆ 總論 ◆ 各論 ◆ 附錄 ◆ 索引 ☆ 合理使用藥物的概述 ◆ 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員需要的與“合理使用藥物”有關(guān)的基本概念及其運用 ◆ 藥物的作用 ◆ 生理生化功能水平增強（興奮作用）或降低（抑制作用） ◆ 作用的選擇性：某種劑量時，只選擇性地影響某一個或幾個器官組織的功能 ☆ 藥物的劑量、效價強度以及治療指數(shù) ◆ 藥物的劑量： 治療量：即“常用量”，符合大多數(shù)患者的用量； 最大治療量（極量），超過這一用量可能出現(xiàn)中毒反應(yīng)； 中毒量：引起中毒的極量即“中毒量” 致死量：引起死亡的劑量 ◆ 藥物的效價強度：藥物的作用達(dá)到一定強度時所需的藥物劑量 ◆ 治療指數(shù) (TI)= LD50/ ED50 ◆ 安全指數(shù)（ SI） =LD5/ED95 半數(shù)有效劑量（ ED50） 半數(shù)致死量（ LD50） ☆ 合理用藥 ◆正確的疾病診斷與正確的藥物選用 ◆注意病史和用藥史 ◆用藥個體化 ◆嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 ◆注意藥物的不良反應(yīng) ◆結(jié)合藥動學(xué)及藥效學(xué)選用藥物 ☆ 藥物不良反應(yīng)和不良反應(yīng) 監(jiān)測 ◆ 藥物的不良反應(yīng)： 合格的藥品在正常的使用方法和用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的反應(yīng)等 副作用：在治療量時出現(xiàn)的與治療無關(guān)的不適反應(yīng)，一般較輕微、可逆 毒性反應(yīng)：用藥劑量過大或用藥時間過長而引起的不良反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng)：機體受藥物刺激發(fā)生異常的免疫反應(yīng)，而引起生理功能障礙或組織損傷 后遺效應(yīng)：停藥后血藥濃度雖已降至最低有效濃度以下，但仍殘存的生物效應(yīng) 繼發(fā)反應(yīng)：由于藥物治療作用引起的不良后果，又稱治療矛盾 致畸：有些藥物能影響胚胎的正常發(fā)育而引起畸胎 致突變 ： 致癌作用 ： ☆ 藥品不良反應(yīng)分類 ◆ A型不良反應(yīng)（與藥物劑量有關(guān)） ◆ B型不良反應(yīng)（與藥物劑量無關(guān)） ☆ 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測 ◆ 國家不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng) ◆ 省級不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng) 報告的時限性 ☆ 藥物的體內(nèi)過程 藥物在轉(zhuǎn)運（吸收、分布、消除）、代謝、藥物靶點存在基因多態(tài)性 ◆ 吸收 — 藥物從用藥部位進(jìn)入機體 ◆ 分布 — 藥物吸收后隨血流分布到全身或某一部位 而發(fā)生作用 ◆ 吸收和分布是藥物發(fā)揮作用的過程 。 ☆ 藥物的體內(nèi)過程 ◆ 代謝 (生物轉(zhuǎn)化 ) —— 藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)被機體改變 。 多數(shù)被肝臟的肝藥酶 （ P450） 代謝 。 ◆ 被代謝后一般為作用減弱或消失；但 有些藥物經(jīng)代謝才產(chǎn)生活性 （ 如降壓藥依那普利在體內(nèi)水解成 “ 依那普利拉 ” 而起作用 。 ◆ 某些藥物可使肝藥酶的活性增強 （ 酶誘導(dǎo)藥 ） ， 如苯巴比妥 、 苯妥英鈉 、利福平等 ◆ 某些藥物可使肝藥酶的活性降低 （ 酶抑制藥 ） ， 如如咪唑類抗真菌藥 、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 、 異煙肼 、 西咪替丁等 ☆ 藥物的體內(nèi)過程 ◆ 排泄 —— 藥物經(jīng)各種排泄途徑離開機體 ， 作用減弱或消失 ◆ 代謝和排泄是藥物作用或消失的過程 ☆ 藥物的體內(nèi)過程 ◆ 研究濃度變化 （ 時間和濃度的關(guān)系 ） 的規(guī)律 —— 藥動學(xué) ， 從而得到藥物的各種參數(shù) 。 ◆ 如血液藥物濃度達(dá)峰值時間 （ Cmax),時間越短 ， 表示吸收越快 ◆ 如生物利用度 （ F ） ， 數(shù)值越大 ， 表示吸收的越多 。 ◆ 如 “ 半衰期 ” （ t 1/2） 就表示藥物從機體消失的時間 ， 半衰期越長表示藥物從機體消失的時間越長 。 ☆ 藥物的體內(nèi)過程 ◆ 藥動學(xué)往往與指導(dǎo)藥物的用藥方法 （ 給藥途徑 、 用藥劑量 ， 一日用藥次數(shù)等 ） 和對于特殊人群的用藥 （ 個體需要 ） 有較重要的關(guān)系 。 如 ◆ 為了使藥物在體內(nèi)保持有效濃度 ， 可按照藥物的 “ 半衰期 ” 設(shè)計用藥劑量和一日用藥次數(shù) 。 ◆ 采用藥物的 “ 緩釋劑型 ” (減慢吸收和排泄 )， 可減少一日用藥次數(shù) 。 ☆影響藥物作用的因素 ◆ 機體 方面的因素：生理狀態(tài) 、 病理狀態(tài) 、 耐受性 、 個體差異等 ◆ 藥物方面因素：藥物劑型與給藥途徑 、 藥物相互作用和聯(lián)合用藥等 ◆ 藥物治療的依從性：患者因素 、 藥物因素 、 醫(yī)護因素 ◆ 個體差異和基因多態(tài)性 ☆ 藥物相互作用 ◆ 藥物相互作用是指兩種或多種藥物同時或先后 、 經(jīng)相同或不同途徑給藥時 ， 藥物之間在 體內(nèi)相互影響 ， 致使藥物原有的作用 （ 包括療效與不良反應(yīng) ） 發(fā)生增強或減弱的改變 ， 甚或出現(xiàn)不應(yīng)有的效應(yīng) 。 ◆ 藥物相互作用可因藥物的 藥效學(xué)或藥動學(xué) 的原因而產(chǎn)生藥物相互影響 ☆ 藥物相互作用 ◆ 在藥物的 藥效學(xué) 方面的相互作用 。 ◆ 作用于同一部位的兩個藥物合用；或具有同一活性的兩個藥物合用 。 作用被增強或產(chǎn)生毒性反應(yīng) 。 ◆ 作用相反的兩個藥物合用 。 作用被減弱或消失 。 ☆ 藥物相互作用 ◆ 有利的 相互作用 ， 可以利用 。 如 2 級以上高血壓和高危的高血壓患者，常見的聯(lián)合用藥方案： （ 1）依那普利 +尼群地平或硝苯地平）； （ 2）尼群地平 +美托洛爾或阿替洛爾）； （ 3）尼群地平 +吲達(dá)帕胺或氫氯噻嗪。 ◆ 不利的 藥物相互作用 ， 要避免 。 如降壓藥卡托普利與潴鉀利尿藥 ( 螺內(nèi)酯 、 氨苯蝶啶 、 阿米洛 )同用可能引起血鉀過高 。 ☆ 藥物相互作用 ◆ 如藥物在代謝酶方面的加強或抑制的相互影響 ， 所致的藥物 （ 可被藥酶代謝的藥物 ） 在體內(nèi)量的變化 。 ◆ D（可被藥酶代謝的藥物，被酶代謝后，活性消失） + 酶誘導(dǎo)藥 —— D 的代謝增加，作用減弱或消失。 ◆ D（可被藥酶代謝的藥物，被酶代謝后，活性消失） + 酶抑制藥 —— D的消除減少，作用增強或出現(xiàn)毒性 ☆ 藥物相互作用 ◆ 利用有利 的藥物相互作用 ， 可合理地聯(lián)合用藥 ， 如異煙肼和乙胺丁醇合用不但能增強抗結(jié)核作用 ， 而且乙胺丁醇還可以延緩異煙肼耐藥性的產(chǎn)生 ， 因而增加藥物療效 。 ◆ 避免不利 的藥物相互作用 ， 如四環(huán)素和鈣劑等同時服用 ， 可使四環(huán)素的吸收降低而影響其療效 。 ☆ 藥物相互作用 ◆ 協(xié)同 青霉素 +丙磺舒； TMP+SMZ； 嗎啡 +阿托品；雙氫氯噻嗪 +各類降壓藥 ◆ 拮抗 生理性：作用相反：嗎啡 尼可剎米 (呼吸中樞 ) 藥理性：受體阻滯：乙酰膽堿 阿托品 生化性：藥代動力學(xué)影響：肝藥酶誘導(dǎo)與抑制； 血漿蛋白高結(jié)合率 化學(xué)性：魚精蛋白 (陽電荷 )肝素 (陰電荷 ) ☆ 特殊人群的用藥 ◆ 兒童用藥： 藥物酶系不成熟，血濃度偏高 腎發(fā)育不全，藥物排泄減少 胞外溶液量大，藥物消除慢 藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多 ☆ 特殊人群的用藥 ◆ 老年人用藥： 疾病的復(fù)雜性 合用的品種多 不良反應(yīng)較多 病情的變化快