【正文】 泌尿外科手術(shù) 術(shù)前有菌尿癥者 頭孢唑啉 1g iv， q8h 3次，圍手術(shù)期繼以呋喃妥因口服，直至拔除導(dǎo)尿管，或 10d 抗菌藥選用可參照細(xì)菌藥敏結(jié)果加以更改 經(jīng)直腸前列腺活檢 術(shù)前 12h環(huán)丙沙星 500mg口服 ,第一劑量后 12h重復(fù)一次，在低?；颊咝g(shù)前 ～ 1h也可給予左氧氟沙星500mg 抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用 針對(duì)用藥 ? 規(guī)范培養(yǎng)，測(cè)藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià) ? 根據(jù)臨床特點(diǎn) 判斷病原種類 ? 危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥 基本思路 ? 中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌 ? 病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥 ? 發(fā)揮每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn) 菌 藥 血培養(yǎng) 畏寒、寒顫時(shí)，或高熱前 選擇不同部位的靜脈 間隔抽血 23次 抽血量足 成人 10ml以上 床邊直接接種 培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑 或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶 必要時(shí)抽骨髓培養(yǎng) 血培養(yǎng) 12天 后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色 痰培養(yǎng) 清潔漱口后取清晨深部痰 以清潔無(wú)菌器皿收痰 涂片見(jiàn)炎癥細(xì)胞為主，方做培養(yǎng) 痰經(jīng)生理鹽水沖洗等處理 及時(shí)作定量培養(yǎng) 取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng) 重復(fù)培養(yǎng)其結(jié)果一致，常視為致病菌，而反復(fù)變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌 直接涂片 痰涂片見(jiàn)抗酸染色陽(yáng)性桿菌 腦脊液或瘀斑刺破液涂片 腦脊液加墨汁混合后鏡檢 白喉患者咽部假膜涂片 免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測(cè)結(jié)合直接涂片鏡檢 人體不同部位的主要正常菌群 部位 主要微生物 ? 皮膚 葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、綠膿桿菌、非致病性抗酸桿菌 口腔 表皮葡萄球菌、 α溶血鏈球菌、奈瑟球菌屬、乳酸桿 菌、類白喉?xiàng)U菌、厭氧球菌、白念珠菌等 鼻咽腔 葡萄球菌屬、 α、 β型溶血鏈球菌、肺炎球菌、奈瑟球 菌等菌等 眼結(jié)膜 葡萄球菌、結(jié)膜干燥桿菌等 外耳道 葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌等 腸道 大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變性桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、脆弱類桿菌等 前尿道 表皮葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、非致病抗酸桿菌等 陰道 乳酸桿菌、類白喉?xiàng)U菌、大腸桿菌等 依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷制病原 綠色膿液帶熒光 綠膿桿菌 織壞死明顯惡臭 厭氧菌 遷移性膿腫 金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌 劇烈腹瀉，鏡檢 產(chǎn)腸毒素細(xì)菌致 膿細(xì)胞、白細(xì)胞少 非入侵性腸炎 革蘭陽(yáng)性菌感染的臨床 外毒素（蛋白質(zhì)、多肽） *發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪、興奮等） *血象： WBC增高，中性 ↑ *特殊性表現(xiàn) 外毒素的特殊表現(xiàn) 白喉毒素 心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹 破傷風(fēng)毒素 肌痙攣搐、抽、角弓反張 肉毒毒素 肌肉麻痹 腸毒素（葡） 嘔吐、腹瀉 紅疹毒素（鏈） 紅斑 炭疽毒素 損傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出 ↑、 皮膚壞死、休克、 DIC 金葡表皮溶解毒素 大皰型天皰瘡 “理想”品種 ? 抗菌作用獨(dú)特 ? 在感染部位藥物濃度足夠高 ? 對(duì)患者安全 抗菌藥最突出的特點(diǎn) ＊ 獨(dú)特的抗菌特點(diǎn) 耐藥革蘭陽(yáng)性菌 萬(wàn)古霉素 替考拉寧 利奈唑 胺 、 奎奴普汀 /達(dá)福普汀 產(chǎn) ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類 ＊ 感染部位藥物濃度高 ＊ 安全 組織濃度 骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 前列腺 氟喹諾酮、紅、 SMZ、 TMP、四 膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉 漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠 抗菌藥在 CSF中的濃度 腦膜無(wú)炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測(cè) CSF濃度 MIC CSF濃度 ≧ MIC CSF濃度 ≦ MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑 肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （ ） 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性 B 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅