【正文】 β 911h 腎損、 輕肝損者正常劑量 70mg→50mg/d ? 劑量 ? 途徑 ? 次數(shù) ? 療程 ? 聯(lián)合用藥 時間依賴性抗菌藥（ PAE短） β內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇） 克林 SMZ－ TMP 利奈唑胺 Linezolid 時間依賴性抗菌藥（ PAE短） PAE 不明顯 C≥5MIC 殺菌速率不變 TMIC 殺菌活性 ∥ TMIC 應(yīng)分次給藥 時間依賴性抗菌藥（ PAE短） TMIC 療效 給藥間期 ～ 有效率 85% 給藥間期 ～ 細(xì)菌根治率高 濃度依賴性抗菌藥 氨基苷類 氟喹諾酮類 兩性 B 甲硝唑 濃度依賴性抗菌藥 C ∥ 殺菌活性 PAE 明顯 濃度依賴性抗菌藥 藥物 細(xì)菌 AUC24/MIC Cmax/MIC 氟喹諾酮類 氨基苷類 G－ 桿 肺炎球菌 G－ 桿 100～ 125 25～ 63 ≥8～ 10 8～ 10 聯(lián)合用藥 ? 病原菌不明之嚴(yán)重感染，免疫缺陷者嚴(yán)重感染 ? 單藥不能控制的混合感染，病原菌 ≥2種 ? 單藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等重癥感染 ? 病原菌易產(chǎn)生耐藥的長程治療，結(jié)核病、深部真菌感染 ? 具有協(xié)同作用的聯(lián)合用藥方案 強(qiáng)調(diào)有效的行政管理 非限制使用、限制使用、特殊使用 微生物檢測 二級、三級醫(yī)院不同要求 發(fā)揮藥事委員會職能 制定 《 實施細(xì)則 》 抗菌藥物分級管理 ■ ■ ■ 分級管理 非限制使用類：長期應(yīng)用證明安全、有效、價格較低 青、普青 林可、克林 苯唑、氯唑 磷 阿莫、氨芐 SMZTMP 哌拉 甲硝唑 頭孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮 一代、二代口服 黃連素 呋辛、替安 制霉菌素 紅 乙酰螺旋、麥迪、交沙 共 35種 限制使用類 鑒于抗菌特點、安全性、耐藥性的影響、價格略高 美洛、阿洛西林 氟喹諾酮 酶抑制劑復(fù)合劑 替哨唑、奧硝唑注射 頭霉素類（西丁、美唑） 抗結(jié)核藥 三代頭孢注射、口服 兩性 B 氨基苷類（除依替米星） 5FC 四 半合成四 氟康唑 氯 伊曲康唑口服 羅紅、阿齊、克拉 特比奈芬 磷霉素氨丁三醇 共 74種 特殊使用類 碳青霉烯類 伊曲康唑注射劑 頭孢米諾 卡泊芬凈 拉氧頭孢 伏立康唑 依替米星 多粘菌素 萬古、去甲萬古、替考拉寧 夫西地酸 共 15種 新生兒抗菌藥的藥理特點 ? ① 酶系統(tǒng)不成熟，影響藥物代謝滅活 ? ②腎功能發(fā)育不全，經(jīng)腎排泄的藥物清除減緩 ? ③血漿白蛋白與藥物結(jié)合能力低，游離藥物濃度高 ? ④胞外液容量大，藥物清除相對緩慢，清除半減期延長。大多 MRSA對 SMZTMP敏感，但 MRCNS大多對 SMZ－ TMP耐藥 大多數(shù)甲氧西林敏感的葡萄球菌對耐酶青霉素、頭孢、氨基糖苷類、新大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、磷霉素、利福平、 SMZTMP等敏感 腸球菌屬 腸球菌屬多來自尿路 以糞腸球菌為多，對萬古霉素、替考拉寧全敏感，對氨芐西林、呋喃妥因也較敏感 屎腸球菌較耐藥。 腸球菌對慶大霉素的耐藥率見增長 肺炎球菌 耐青霉素的肺炎球菌（ PRSP）目前僅 ≥10％，但不敏感菌株（ PISP）的比例高，不少城市已超過 50～ 60% PRSP對三、四代頭孢、萬古、碳青霉烯類、利福平非常敏感，但出現(xiàn)耐三代頭孢的個別菌株 PSSP對青霉素、頭孢等均敏感，但對大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類耐藥率已增高 其他鏈球菌屬 ? 其他鏈球菌屬絕大多數(shù)為 A組 β溶血性鏈球菌，對青、頭孢、酶抑制劑復(fù)合劑、林可類很敏感，但常對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥 ? 對于兒科厭氧菌、支原體、衣原體、真菌的臨床分離資料缺乏 指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容 ? 抗菌藥的適應(yīng)證 治療性用藥 預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科） ? 針對病原選擇療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點選擇抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、安全的品種 ? 科學(xué)地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥 ? 特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥 ? 落實藥事管理措施 1.《 指導(dǎo)原則 》 強(qiáng)調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征 治療性應(yīng)用 細(xì)菌性感染 真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染 ■ ■ 內(nèi)科預(yù)防用藥適應(yīng)證 ? 一或二種特定菌引起的感染，可能有效 ? 一段時間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效 ? 原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效 免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆，相關(guān)標(biāo)本培養(yǎng)同時經(jīng)驗治療 預(yù)防用藥 風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 流腦 結(jié)核病 新生兒淋菌、衣原體眼炎 卡氏肺孢子菌感染 百日咳 新生兒 B溶血鏈 瘧疾 甲、乙型流感流行易感者 器官移植防乙肝 HIV母嬰傳播 HIV接觸者 外科預(yù)防用藥 一般不用藥 特定情況可用藥（污染機(jī)會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷） ■ 清潔 —污染手術(shù) ■ 污染手術(shù) 清潔手術(shù) 針對切口感染 針對性規(guī)范用藥 手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染 ■ 一 .常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 手術(shù)部位 抗菌藥物選擇 頭頸外科手術(shù) 第一代頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素＋甲硝唑 心臟手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 神經(jīng)外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 血管外科手術(shù) 第一代頭孢菌素 乳房手術(shù) 第一代頭孢菌素 腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素 應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換） 第一、二代頭孢菌素 胸外科手術(shù)（食管、肺） 第一、二代頭孢菌素 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 手術(shù)部位 抗菌藥物選擇 胃十二指腸手術(shù) 第二代頭孢菌素 膽道手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松， 頭孢哌酮 /舒巴坦 闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟 。 ? 這些因素大多使血藥濃度增高，毒性反應(yīng)增多 小兒 抗菌治療原則 ? ① 宜選用安全有效的殺菌劑如青、頭孢等 ? ②劑量應(yīng)按體重計算。 芽生菌病，組織胞漿菌病，曲菌病等 胃腸道為主 肝損等 廣 較強(qiáng) 強(qiáng) 96 ＋ 曲菌病、足放線菌、鐮孢菌嚴(yán)重感染 視力障礙，肝損、全身反應(yīng)等 卡伯芬凈 Caspofungin 棘白菌素 廣譜、曲霉、念珠菌、雙相真菌、組織胞漿菌、 肺孢菌 隱球菌耐藥 作用于胞壁、毒性低 可與兩性 B聯(lián)合 T 189。對氯霉素敏感，而對三代頭孢、阿奇霉素、美羅培南等碳青霉烯類極為敏感 ? 絕大多數(shù)卡他莫拉菌產(chǎn)酶，對二、三代頭孢、阿莫西林 /克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、 SMZTMP等敏感 小兒 非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌在兒童中明顯為少，在闌尾炎膿液標(biāo)本中常可分離到 對頭孢他定、四代頭孢、碳青霉烯類、頭孢哌酮 /舒巴坦、慶大霉素等極敏感 不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等其他非發(fā)酵菌在兒科尚未成為重要致病菌 小兒 革蘭陽性菌 革蘭陽性菌的比例稍比成人高（約 40%） 葡萄球菌中以凝固酶（－）為多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶（－）（ MRCNS）為高（約 70％），這與成人不同 , 耐甲氧西林金葡菌（ MRSA）的比例（約 15％）明顯低于成人（ 60～ 80%） MRSA和 MRCNS對萬古霉素、替考拉寧、全部敏感，對利福平、磷霉素耐藥率低。＋甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟 。新生兒的藥動學(xué)過程隨日齡而變化，故應(yīng)按日齡調(diào)整劑量與用藥方案 ? ③避免使用毒性明顯的藥物如氨基糖苷類、氯、多粘、萬古、呋喃類、四環(huán)素類、磺胺藥等。