【正文】 一個(gè)” 求診者服務(wù)三．信息采集——貫穿臨床會(huì)談始終1．求診者為什么前來求診？2．求診者的個(gè)人生活史（發(fā)生過的有影響的生活事件，病史，求醫(yī)史……）3． 求診者的家庭背景/影響人物4． 采集所需信息的臨床會(huì)談導(dǎo)向四．臨床會(huì)談的功能之一：治療1．傾聽——宣泄2．引導(dǎo)——自我分析3．啟發(fā)——認(rèn)知轉(zhuǎn)變4．指導(dǎo)——行為改變五．臨床會(huì)談方式1．靈活性會(huì)談（非結(jié)構(gòu)性會(huì)談）——以臨床判斷與個(gè)人風(fēng)格而自由發(fā)揮2．標(biāo)準(zhǔn)會(huì)談（結(jié)構(gòu)性會(huì)談）——事先列出目標(biāo)行為、癥狀、事件等欲了解的會(huì)談清單，包括措辭、提問順序、反應(yīng)記錄、反應(yīng)評(píng)估等都事先明確3．半結(jié)構(gòu)性會(huì)談——介于前二者之間第四節(jié) 評(píng)估檢查 Assessment與多軸評(píng)估系統(tǒng)一．通過臨床會(huì)談檢查/評(píng)估精神狀況1．意識(shí)狀態(tài)：自知力，定向力，譫妄……2．認(rèn)知過程：是否有認(rèn)知扭曲，妄想、幻覺3．情感表現(xiàn)：占主導(dǎo)的情緒狀態(tài)，情緒穩(wěn)定與控制，情緒表現(xiàn)與環(huán)境是否匹配，……4．意志與行為活動(dòng)：自制自控能力，行為活動(dòng)的目的性、與環(huán)境的適應(yīng)性5．危機(jī)評(píng)估二．臨床心理測(cè)試1． 智商測(cè)試2． 情緒測(cè)試3． 人格測(cè)試4． 分類的篩選測(cè)評(píng)三．實(shí)驗(yàn)室檢查——發(fā)現(xiàn)/排除器質(zhì)性病變1． 影象學(xué)檢查2． 腦生物電/腦脊液/藥物血濃度檢查3． 遺傳學(xué)檢查4． 生化檢查四. 多軸診斷 Multiaxial Classification and Diagnosis DSMⅣR 《精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版修訂版，前3軸構(gòu)成正式診斷和評(píng)估，后兩軸為診斷提供補(bǔ)充資料軸Ⅰ 臨床精神障礙——可能成為臨床焦點(diǎn)的其他情況1． 臨床綜合征2． 雖不屬于精神障礙，但是需要注意或處理的焦點(diǎn)軸Ⅱ 人格障礙和特定發(fā)育障礙（精神發(fā)育遲滯，自閉/孤獨(dú)癥）1．主要診斷2．排列多種診斷的次序3．暫時(shí)性診斷——資料尚不足以做肯定診斷軸Ⅲ 一般軀體狀況——排除或確認(rèn)器質(zhì)性疾患對(duì)精神狀態(tài)的影響1．當(dāng)前的軀體健康狀況2．器質(zhì)性疾患或病變與臨床綜合征的關(guān)系軸Ⅳ 社會(huì)心理及環(huán)境 1．生活事件表2．心理社會(huì)緊張刺激的嚴(yán)重程度 軸Ⅴ 精神功能總評(píng)估1．適應(yīng)功能——社會(huì)關(guān)系，學(xué)習(xí)/職業(yè)，對(duì)空閑時(shí)間的利用……2．前一年內(nèi)適應(yīng)功能的最高水平第四章 生活應(yīng)激與應(yīng)付第一節(jié) 應(yīng)激與耗竭一．應(yīng)激STESS 聯(lián)結(jié)社會(huì)心理事件與生理、心理疾患的中介概念）個(gè)體“察覺”到出乎意料的威脅或危險(xiǎn)的環(huán)境刺激，機(jī)體內(nèi)部因而產(chǎn)生的緊張“備戰(zhàn)”狀態(tài)。從機(jī)體與之相關(guān)的心身機(jī)制而言，即應(yīng)激，就社會(huì)關(guān)系而言，即緊張。這種生理、心理以及社會(huì)功能的整體反應(yīng)既可以是適應(yīng)的，也可以是適應(yīng)不良的。 1．Hans Selye，(1907 1982)2．. Lazarus amp。 Berkeley Group3．應(yīng)激的生理反應(yīng)4．應(yīng)激效應(yīng)二．應(yīng)激過程 1．應(yīng)激過程圖示 認(rèn)知評(píng)價(jià) 應(yīng)激干預(yù) ↓ Ⅰ警報(bào)動(dòng)員 ↓ ↓ ↗ 正應(yīng)激源 ——→ 應(yīng)激反應(yīng) Ⅱ抵抗 ——→ 應(yīng)激狀態(tài) → 應(yīng)激效應(yīng)（生理心理行為） ↓ ↘ 負(fù) ↑ Ⅲ 衰竭崩潰 ↑ ←中—————介——————變——————量→ 2．應(yīng)激源：觸發(fā)應(yīng)激反應(yīng)的原始刺激（體內(nèi)、體外、社會(huì)……） 應(yīng)激反應(yīng)：突發(fā)性、全身性、非特異性、保護(hù)性的緊張反應(yīng) 3．A．警報(bào)動(dòng)員——有機(jī)體發(fā)布戰(zhàn)斗動(dòng)員，引發(fā)情緒、增加緊張度，提高警戒性敏感性，調(diào)動(dòng)體內(nèi)資源，采用各種應(yīng)付手段，以滿足事變要求 B．抵抗——應(yīng)激持續(xù)，有機(jī)體的適應(yīng)性處于最高水平，利用體內(nèi)的全部資源，強(qiáng)化自我防御機(jī)制 C．衰竭崩潰——面臨連續(xù)的極度應(yīng)激，資源耗竭、應(yīng)付失敗，整合瓦解，代償失調(diào)，以至全面崩潰三．耗竭（Burnout）1. 應(yīng)激效應(yīng)要素：可預(yù)測(cè)性，可控制性2. 耗竭研究最早于1969年由Bradley提出，其后于1974年 Freudberger的《Staff Burnout》開創(chuàng)了對(duì)心身耗竭的研究。3. 耗竭：長(zhǎng)期暴露于連續(xù)、極度的（職業(yè)）應(yīng)激環(huán)境，資源枯竭、應(yīng)付失敗，整合瓦解，代償失調(diào)，而出現(xiàn)的過度心理疲憊、機(jī)體損耗的狀態(tài)4. Christina Maslach（1981）的耗竭三成分：情感枯竭，非人化，自我成就感缺失四．應(yīng)激源——觸發(fā)有機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的原初刺激 １．職業(yè)應(yīng)激 ２．家庭危機(jī)與緊張 ３．環(huán)境應(yīng)激第二節(jié) PTSD創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 一．PTSD創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙遭遇了創(chuàng)傷性事件后的應(yīng)激反應(yīng)，反應(yīng)的情緒痛苦導(dǎo)致軀體癥狀，并影響社會(huì)功能1．前提：創(chuàng)傷性事件2．應(yīng)激負(fù)效應(yīng)3．回避、退縮行為二．PTSD 診斷要點(diǎn) 癥狀達(dá)一月以上、3個(gè)月以內(nèi)為急性，3個(gè)月以上則為慢性1. 遭遇創(chuàng)傷性事件2. 應(yīng)激負(fù)效應(yīng)——?jiǎng)?chuàng)傷性體驗(yàn)反復(fù)侵入性出現(xiàn)，痛苦的慘烈與殘酷不見衰減3. 持續(xù)的警覺性增高，驚恐反應(yīng)4. 軀體癥狀：睡眠障礙、免疫功能下降等5. 持續(xù)的回避行為三．創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病因?qū)W研究1. 創(chuàng)傷性事件越嚴(yán)重，發(fā)生應(yīng)激障礙的比例越高。但并非每一個(gè)遭遇過創(chuàng)傷性事件的個(gè)體就一定會(huì)發(fā)生PTSD。2. 創(chuàng)傷性事件的嚴(yán)重性處于低水平時(shí)個(gè)體的先天易感性因素更顯突出3. 心理準(zhǔn)備既可預(yù)防也可加重PTSD。強(qiáng)大的社會(huì)支持系統(tǒng)與積極的問題解決應(yīng)付策略是重要的保護(hù)和預(yù)防因素四．創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的干預(yù)和治療 1. 藥物治療：針對(duì)高焦慮和驚恐發(fā)作的如百憂解、帕羅西汀（賽樂特）等2. 心理治療： * 宣泄法——引導(dǎo)PTSD患者用語言表達(dá)出自己的恐懼、憤怒、內(nèi)疚等負(fù)性情緒 * 想象性暴露——在想象中重新體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件，但加入對(duì)事件的自我控制、理性認(rèn) 知與情緒調(diào)節(jié)。咨詢治療師幫助患者有效把握暴露的程度與進(jìn)度（系統(tǒng)脫敏）第三節(jié) 應(yīng)激應(yīng)對(duì)策略學(xué)習(xí)與心理彈力 一．問題指向性應(yīng)對(duì)1． 改變?nèi)恕h(huán)境關(guān)系2． 強(qiáng)調(diào)環(huán)境事件的可改變性3． 努力改變環(huán)境條件以解決困難和問題4. 對(duì)事不對(duì)人，針對(duì)問題就事論事——人與問題分離，不因問題或困難否定他人或否定自我二．情緒指向性應(yīng)對(duì)1． 調(diào)控情緒——降低焦慮、減輕煩惱、消除沮喪，萬千煩惱化解于燦爛的一笑2． 改變態(tài)度——寬恕與自我寬恕3． 轉(zhuǎn)換目標(biāo)4. 認(rèn)知再評(píng)價(jià)——“酸葡萄策略”，自我安慰、自我解嘲、幽默、豁達(dá)……三．自我技能提高性應(yīng)對(duì)1． 強(qiáng)調(diào)自我條件、自我行為方式的可改變性2． 通過學(xué)習(xí)和努力提高自我的社會(huì)技能、工作技能、社交技能3． 創(chuàng)造條件以解決困難和問題四．外向求援性應(yīng)對(duì)1． 主動(dòng)尋求幫助——敢于主動(dòng)求助是自我強(qiáng)大的表現(xiàn)2． 積極利用社會(huì)支持系統(tǒng)3. 熟悉有關(guān)援助機(jī)構(gòu)或網(wǎng)絡(luò)五．心理彈力 1. 心理彈力——面對(duì)應(yīng)激、遭遇挫折、或身處逆境，仍保持樂觀態(tài)度、昂揚(yáng)精神，主動(dòng)積極調(diào)動(dòng)全部資源，成功應(yīng)對(duì)，從而有效保證健康發(fā)展的心理調(diào)適能力。 2．影響心理彈力發(fā)展的因素3．挑戰(zhàn)挫折，磨練自我第四節(jié) 應(yīng)激與危機(jī)/自殺干預(yù) 一．應(yīng)激干預(yù)1. 認(rèn)知改變2．情緒調(diào)節(jié)3．培養(yǎng)解決問題的策略能力4．提供社會(huì)支持二．自殺的危險(xiǎn)信號(hào) 1．自殺的危險(xiǎn)信號(hào)2．自殺的風(fēng)險(xiǎn)因素3. 偏見與謬誤 三．自殺干預(yù)原則：1. 組織自殺干預(yù)小組(單咨詢師的力量不足以應(yīng)付危機(jī))：迅捷、效率、合作2. 識(shí)別高危人群3. 檢出高危個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)因素4. 消除或排除自殺工具及條件5. 解決即刻危機(jī)或困難，提供緩沖機(jī)會(huì)6. 提供社會(huì)、心理支持7. 提供應(yīng)激應(yīng)付策略，幫助解決危機(jī)和困難第五章 焦慮障礙 Anxiety Disorders 第一節(jié) 焦慮、恐懼與驚恐一．焦慮、恐懼與驚恐 1. 恐懼：面對(duì)危險(xiǎn)而即刻產(chǎn)生的警戒反應(yīng)，強(qiáng)烈的情緒伴隨著自主神經(jīng)系統(tǒng)能量的急劇迸發(fā)以驅(qū)動(dòng)戰(zhàn)斗或逃跑（fight or flight）2. 焦慮：負(fù)性的情緒狀態(tài)，伴隨著生理緊張的軀體癥狀以及對(duì)將來的擔(dān)憂3. 驚恐發(fā)作與情境相關(guān)、非預(yù)期的突然的強(qiáng)烈恐懼與自感難以承受的身心痛苦反應(yīng)恐懼與目前狀況有關(guān)，而焦慮是指向未來，驚恐發(fā)作則是與情境相關(guān)但實(shí)際并不存在真正危險(xiǎn)的身心反應(yīng) 焦慮障礙廣泛存在于其他多種心理障礙或疾患之中，諸如精神分裂癥、抑郁、強(qiáng)迫癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PTSD等等都會(huì)有焦慮乃至強(qiáng)烈焦慮。二．焦慮 Anxiety1． 特質(zhì)性焦慮——在焦慮易感性上相對(duì)穩(wěn)定的個(gè)體差異狀態(tài)性焦慮——對(duì)緊張、煩惱的主觀情緒反應(yīng)，并喚醒自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)性，隨時(shí)間不同其強(qiáng)度和波動(dòng)性發(fā)生變化。2． 焦慮的自我感覺——迫近的危險(xiǎn)感、擔(dān)憂、緊張，不能集中注意力，即刻崩潰的感覺，逃避和擺脫現(xiàn)狀的強(qiáng)烈愿望3． 焦慮的表現(xiàn)行為——逃避、言語異常、動(dòng)作協(xié)調(diào)困難、解決問題無能焦慮的生理/心理反應(yīng)：心率/呼吸加快、不規(guī)律，胸悶心悸，肌肉緊張、震顫，血壓升高，手腳出汗，胃腸功能異常、腹瀉、尿頻……第二節(jié) 驚恐障礙 Panic Disorder——可附加于任何對(duì)象一．驚恐障礙癥狀表現(xiàn)1． 驚恐發(fā)作：突然的極度害怕并伴有難受的生理癥狀，如心悸心慌、出汗、顫抖、窒息感、胸痛惡心、暈倒等，可在10鐘之內(nèi)達(dá)到高潮2． 預(yù)期焦慮 Anticipatory Anxiety ： 在反復(fù)發(fā)作之后的間歇期，因擔(dān)心再次發(fā)作而惴惴不安3． 求助和回避行為4． 常伴有抑郁癥狀，因不堪忍受驚恐，自殺傾向增加5． 心理治療對(duì)驚恐障礙非常有效， PCT 驚恐控制治療 —— 激發(fā)驚恐感受后的放松訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練二．廣場(chǎng)恐怖 Agoraphobia ——占驚恐障礙的一半以上1． 害怕獨(dú)自離家在外的種種情景：怕開闊地方、怕人多/人群擁擠、怕……2． 對(duì)此感到焦慮、恐懼，覺得無助，甚至恐慌至極而暈倒3． 因此而設(shè)法逃避這種情景，并影響到社會(huì)功能4. 廣場(chǎng)恐怖擔(dān)心和恐懼的場(chǎng)景：購物廣場(chǎng)，超市，商店，餐館飯店，汽車，公共汽車，飛機(jī)，火車，地鐵，隧道，電梯，自動(dòng)扶梯，擁擠人群，劇院影院……三．社交恐怖 Social Phobia1． 害怕與人、尤其是陌生不熟悉者的接觸或社會(huì)交往2． 置身于社交情景，不可避免地會(huì)產(chǎn)生焦慮、驚恐3． 設(shè)法逃避這種情景，或極痛苦極焦慮煩惱地忍耐，當(dāng)事人認(rèn)識(shí)到這種害怕/焦慮反應(yīng)是過度或不合理的，但無法自制4． 顯著影響功能：職業(yè)/學(xué)習(xí)、社交/人際關(guān)系，并為此明顯感到痛苦煩惱四．廣場(chǎng)恐怖＆社交恐怖：1.　廣場(chǎng)恐怖、社交恐怖是最常見也是最主要的驚恐障礙，其中后者更加普遍。 2. 社交恐怖與廣場(chǎng)恐怖都害怕離家外出，但前者主要是害怕與人接觸，甚至與人的目光接觸 3. 社交恐怖在所有心理障礙中發(fā)病率最高，大多在青春期開始，15歲達(dá)發(fā)作高峰。在年輕（1829歲）、受教育程度低、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、單身人群中發(fā)病最普遍第三節(jié)．其它特殊恐怖：飛行、高空、動(dòng)物、流血…… 兒童的學(xué)校恐懼一．特殊恐怖分類1. 動(dòng)物型：害怕某種動(dòng)物或昆蟲，一般在童年起病2. 自然環(huán)境型：害怕自然環(huán)境中的事物，如暴風(fēng)雨、高處、水邊，一般在童年起病3. 血液注射損傷型：此型常有家族史，以血管迷走神經(jīng)反應(yīng)過強(qiáng)為特點(diǎn)4. 情境型：如害怕公共交通工具、隧道、橋梁、電梯、飛機(jī)、駕駛室、封閉場(chǎng)所等5