【正文】 氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在?！驹\斷要點(diǎn)】 1．反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。 2．發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5．臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性： (1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性。 (2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。 (3)最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。 符合1～4條或5條者，可以診斷為支氣管哮喘。【治療方案及原則】1． 氧療可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使Sa02≥90%。2． ～，必要時20分鐘后可重復(fù)一次，最大總量不超過Img。 (1)福莫特羅：1～2噴／次，2次／日吸入。(2)左旋沙丁胺醇：1～2噴／次，4次／日吸入。4．抗膽堿能藥物(1)溴化異丙托品1～3噴／次，3～4次／日吸入。(2)與β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用效果更好。5．氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射[(kg/min)]或靜脈滴注，適用于近24小時內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負(fù)荷劑量為4～6mg/kg，～(kg/min)。6．糖皮質(zhì)激素(1)布地奈德：200～400lug/次，2次／日吸入。(2)丙酸氟替卡松：100～250tLg/次，2次／日吸入。(3)氫化可的松：300～600mg/d，分次靜滴。(4)甲潑尼龍：40～160mg/d，分次靜滴。7．白三烯受體阻滯劑(1)扎魯斯特：20～40mg，2次／日，口服。(2)孟魯斯特：10～20mg，2次／日，口服。8．重度及危重度哮喘除加大靜脈應(yīng)用激素劑量外，應(yīng)大量補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒，使用抗生素治療感染。9．經(jīng)上述處理，患者病情繼續(xù)惡化，出現(xiàn)神志改變、呼吸肌疲勞、PaC()2由低于正常轉(zhuǎn)為正?；?5mmHg，要考慮機(jī)械通氣治療。【處置】1．輕度哮喘患者在急診經(jīng)吸人l3z受體激動劑或合用抗膽堿能藥物，癥狀緩解后可帶藥回家治療。2．經(jīng)上述處理無效，留觀察室接受進(jìn)一步治療。3．中度發(fā)作經(jīng)短期治療無明顯緩解及嚴(yán)重發(fā)作經(jīng)治療有所緩解，則應(yīng)住院治療。4．患者經(jīng)上述治療呼吸困難仍未明顯緩解，出現(xiàn)嗜睡、意識模糊，PEF30%，PaC0245mmHg，Pa02 60mmHg，應(yīng)注入ICU進(jìn)行機(jī)械通氣治療?！咀⒁馐马?xiàng)】（咳嗽變異型哮喘），有些青少年其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動時出現(xiàn)胸悶或呼吸困難（運(yùn)動性哮喘）。、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時用清水含漱口咽部、選用干粉吸人劑或加用儲霧罐可減少其發(fā)生。伴有結(jié)核病、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重抑郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身給予糖皮質(zhì)激素治療時應(yīng)慎重，并應(yīng)密切隨訪3．使用茶堿時應(yīng)注意檢測血藥濃度和“個體化”用藥。在與大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、西咪替丁等降低茶堿清除率的藥物合用時，應(yīng)調(diào)整劑量，防止造成茶蓄積中毒。茶堿靜脈注射速度太快或劑量過大，有引起心律失常、血壓下降甚至心臟驟停的危險。 4. β2體激動劑用量過大，部分患者會出現(xiàn)心悸、肌顫等癥狀，甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓及心臟病患者應(yīng)慎用。長期、單一應(yīng)用β2受體激動劑可造成細(xì)胞膜β2受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)避免。5．對于哮喘反復(fù)發(fā)作的患者，要仔細(xì)詢問使用治療哮喘藥物方法、劑量、服藥時間，有無其他疾病、并發(fā)癥，如細(xì)菌感染、茶堿中毒。6．哮喘持續(xù)發(fā)作經(jīng)各種方法仍無法緩解時要注意尋找原因：①脫水、電解質(zhì)酸堿紊亂；②氨茶堿中毒；③痰液引流不暢；④感染控制不利；⑤并發(fā)癥：氣胸、縱隔氣腫、肺不張等。7．患者經(jīng)在急診治療緩解后，應(yīng)建議到變態(tài)反應(yīng)或哮喘門診就診，取得專家指導(dǎo)性的治療?？啥ㄆ趨⒓印跋摇被顒?，系統(tǒng)了解哮喘自我家庭防治方法。 8．患者煩躁不安時，不能用地西泮等鎮(zhèn)靜藥以避免抑制呼吸。呼吸衰竭【概述】 呼吸衰竭是指各種肺內(nèi)、外疾病導(dǎo)致肺通氣和（或）換氣功能障礙，致使人體在靜息狀態(tài)下不能維持有效的氣體交換，發(fā)生缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，產(chǎn)生一系列生理功能紊亂與代謝障礙的臨床綜合征?！九R床表現(xiàn)】 參與呼吸運(yùn)動過程的各個環(huán)節(jié)，包括呼吸中樞、運(yùn)動神經(jīng)、呼吸肌、胸廓、胸膜、肺和呼吸道的病變，都會導(dǎo)致呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、意識障礙等。 1．呼吸困難可為呼氣性、吸氣性或者混合性呼吸困難，患者感覺空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。 2．發(fā)紺：口唇、甲床、耳垂和口腔黏膜呈現(xiàn)青紫色。3．精神神經(jīng)癥狀初期有頭痛、興奮躁動、肌肉抽搐、夜間失眠而白天嗜睡，逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、語言和定向力障礙、譫妄，甚至昏迷。、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 可出現(xiàn)呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒，也可同時合并代謝性酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。 心率加快、血壓升高、多汗、球結(jié)膜充血水腫、淺表靜脈充盈。嚴(yán)重缺氧可以出現(xiàn)心肌損害、各種類型心律失常甚至心臟停搏，也可引起血壓下降，周圍循環(huán)衰竭、四肢厥冷、休克等。 黃疸、肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高、尿中出現(xiàn)蛋白以及管型、血漿尿素氮以及肌酐升高、嘔血、黑便。 PaO250mmhg?！驹\斷要點(diǎn)】 呼吸衰竭的臨床癥狀和體制無特異性，明確診斷有賴于動脈血?dú)夥治觯诤Ｆ矫鏄?biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓低于60mmhg，或伴有二氧化碳分壓高于50mmhg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，即為呼吸衰竭。【治療方案及原則】呼吸衰竭患者急診處理的重點(diǎn)是在保持呼吸暢通的前提下，改善肺泡通氣，糾正氧和二氧化碳潴留，控制感染，防止多器官功能不全，糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。1. 保持氣道通暢，保證充分通氣 頭側(cè)位、頸后仰、下頜向前，防止舌后墜，清除口咽部阻塞物，必要時建立人工氣道。2. 氧療：常規(guī)一次采用鼻塞法、鼻導(dǎo)管法、面罩給養(yǎng)法，常規(guī)給養(yǎng)無效時，可機(jī)械通氣。3. 改善通氣：主要為解痙平喘、祛除痰液、控制感染、應(yīng)用呼吸興奮劑和機(jī)械通氣。（1） 解除支氣管痙攣：選擇或者聯(lián)合應(yīng)用氨茶堿、腎上腺素能β受體興奮劑、身腎上腺皮質(zhì)激素等。（2） 祛除痰液：足量輸液避免痰液黏稠，可霧化吸入化痰藥物，鼓勵患者咳嗽，采取翻身拍背體位引流等協(xié)助排痰。（3） 控制感染：即使采用有效抗生素。（4） 應(yīng)應(yīng)用呼吸興奮劑。（5） 機(jī)械通氣：包括無創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣：神志清楚、呼吸規(guī)律、分泌物較少的呼吸衰竭患者可進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣。呼吸衰竭者出現(xiàn)嚴(yán)重的酸堿失衡和神志改變時應(yīng)該及時選用有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救生命。4. 基礎(chǔ)疾病的治療:必須充分重視治療和去除誘發(fā)呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因。5. 營養(yǎng)支持治療。6. 并發(fā)癥處理：糾正酸堿失衡和離子紊亂，積極防治多器官功能不全。，可以適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物，及時糾正低鉀血癥和代謝性堿中毒?！咎幹谩? 1．急性呼吸衰竭的患者應(yīng)該人急診監(jiān)護(hù)室搶救，必要時建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣。病情緩解后根據(jù)基礎(chǔ)疾病轉(zhuǎn)相關(guān)科室住院治療。 2．慢性呼吸衰竭的患者病情緩解后，積極治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行健康教育，建議家庭氧療，戒煙，避免著涼感冒。 【注意事項(xiàng)】 、皮膚色素以及心臟功能的影響。 2．呼吸衰竭患者興奮躁動時禁用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免加重二氧化碳潴留，發(fā)生或加重肺性腦病。 3．Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)該嚴(yán)格掌握氧療指征，如高濃度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，致肺性腦病，因此主張持續(xù)低流量吸氧。，應(yīng)該先應(yīng)用支氣管舒張劑通暢氣道，然后再用呼吸興奮劑。 ，不但要診斷呼吸衰竭的有無，還需要判斷呼吸衰竭的性質(zhì)（急性還是慢性），以及判別產(chǎn)生呼吸衰竭的病理生理學(xué)過程（泵衰竭還是肺衰竭），以利于采取恰當(dāng)?shù)膿尵却胧? 6．呼吸衰竭并不一定都有呼吸困難，如鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、一氧化碳中毒、急性腦血管病等可表現(xiàn)為呼吸勻緩或者昏睡。肺炎（1）社區(qū)獲得性肺炎【概述】社區(qū)獲得性肺炎(munlty acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎?！九R床表現(xiàn)】，常見癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等。重癥患者可有呼吸困難、缺氧、休克、少尿甚至腎衰竭等相應(yīng)表現(xiàn)。2．常伴有頭痛、乏力、腹脹、惡心、嘔吐、納差等肺外癥狀。3．患者常有急性病容，肺部炎癥出現(xiàn)實(shí)變時觸覺語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\可有管狀呼吸音或濕啰音。4．患者外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞的比例通常升高，但在老年人、重癥患者、免疫抑制等患者血白細(xì)胞數(shù)不升高，甚至下降。5．X線影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，在早期急性階段病變呈滲出改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的片狀或斑片狀浸潤影。在慢性期，可發(fā)現(xiàn)增殖性改變，或與浸潤、滲出性病灶合并存在?！驹\斷要點(diǎn)】 1．新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 2．發(fā)熱≥38℃。 3．肺實(shí)變體征和（或）濕性噦音。 4．WBC10l09/L或4l09/L，伴或不伴核左移。 5．胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液，以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。 重癥肺炎的診斷主要標(biāo)準(zhǔn)： (1)需要機(jī)械通氣。 (2) 48小時內(nèi)肺部浸潤擴(kuò)大≥50%。 (3)感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥物4小時。 (4)急性腎衰竭，尿量20ml/h或非慢性腎功能不全患者血清肌酐2ug/dl。次要標(biāo)準(zhǔn)： (1)呼吸頻率≥30次／分。 (2) Pa()2/Fi()2 (3)雙側(cè)或多葉炎癥。 (4)收縮壓90mmHg。 (5)舒張壓60mmHg。 凡符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷重癥肺炎。 【治療方案及原則】 1．及時經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，所選抗菌藥物盡可能覆蓋可能的病原體。 (1)青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒及其他如軍團(tuán)菌等。推薦抗菌藥物選擇有：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、第一代頭孢菌素等。 (2)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、復(fù)合感染（細(xì)菌十非典型病原體）、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、呼吸道病毒、卡他莫拉菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌等。推薦抗菌藥物選擇有：靜脈應(yīng)用β內(nèi)酰胺類如頭孢呋辛或β內(nèi)酰胺類一酶抑制劑復(fù)方制劑聯(lián)合口服或靜脈大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素，或喹諾酮類。 2．重視病原學(xué)檢查和病情評估 (1)需在抗生素治療前采集標(biāo)本，一般要求在2小時內(nèi)送檢，并且在24小時內(nèi)處理。住院患者應(yīng)做血培養(yǎng)（2次）和呼吸道分泌物培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療無效者、免疫功能低下者、懷疑特殊感染而咳痰標(biāo)本無法獲得或缺少特異性者、需要鑒別診斷者可選擇性通過纖維支氣管鏡下呼吸道防污染采樣或支氣管肺泡灌洗液采樣做細(xì)菌或其他病原體檢測。(2)初始經(jīng)驗(yàn)性治療：48～72小時或稍長一些時間后病情無改善或反見惡化，其原因包括：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體（如金黃色葡萄球菌、假單胞菌）或細(xì)菌耐藥；②少見病原體（真菌、卡氏肺孢子蟲、肺吸蟲等）；③出現(xiàn)并發(fā)癥（感染性或非感染性）；④非感染性疾病?？筛鶕?jù)具體情況更改抗菌治療方案或進(jìn)一步拓展思路尋找原因和更深入的診斷檢查。3．在獲得可靠的病原學(xué)診斷后應(yīng)及時將經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)為靶向治療?！?0天，肺炎支原體、肺炎衣原體肺炎10～14天；免疫健全宿主軍團(tuán)菌病10～14天，免疫抑制宿主則應(yīng)適當(dāng)延長療程。療程尚需參考基礎(chǔ)疾病、細(xì)菌耐藥及臨床病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。5．支持治療如糾正低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡及心肺功能支持等。【處置】1．輕、中度和無附加危險因素的CAP提倡門診治療。附加危險因素指：(1)肺炎鏈球菌耐藥危險性，包括：年齡65歲、近3個月接受內(nèi)酰胺類抗生素治療、免疫功能低下、多種內(nèi)科并發(fā)癥和密切接觸兒童者。(2)感染腸道革蘭陰性桿菌危險性，包括：護(hù)理院內(nèi)生活、基礎(chǔ)心肺疾病、多種內(nèi)科并發(fā)癥、近期接受過抗生素治療。2．有附加危險因素的CAP應(yīng)留觀或住院進(jìn)一步治療。3．重癥肺炎患者應(yīng)人住ICU治療?！咀⒁馐马?xiàng)】1．仔細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確估計(jì)病情，按病情分層治療，合理使用抗生素。2．應(yīng)在病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。選擇轉(zhuǎn)換藥物可采用與靜脈用藥同一品種（降級治療）或抗菌譜相同（近）的其他品種（序貫治療）。3．建議老年患者接種肺炎鏈球菌疫苗以防再感染。 （2）醫(yī)院獲得性肺炎【概述】醫(yī)院獲得性肺炎( hospital acquired pneumonla，HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎( nosoical pneumonia，NP)，是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于人院48小時后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院或康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilattorassociated pneumonia，VAP)是指建立人工氣道（氣管插管／切開）同時接受機(jī)械通氣24小時后或停用機(jī)械通氣和拔除人工氣道48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎，是NP 種常見而嚴(yán)重的類型?！九R床表現(xiàn)】 1．急性起病，發(fā)熱、咳嗽、膿痰常見，但不少患者可被基礎(chǔ)疾病掩蓋，或因免疫功能差、機(jī)體反應(yīng)削弱致使起病隱匿，可僅表現(xiàn)為精神委靡或呼吸頻率增加，在機(jī)械通氣患者可表現(xiàn)為需要加大吸氧濃度或出現(xiàn)氣道阻力上升。重癥NP患者可并發(fā)急性肺損傷和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。 2．查體可有肺濕性噦音甚至