【正文】 、管壁增厚、官腔狹窄，使高血壓維持和發(fā)展，并導(dǎo)致重要靶器官心、腦、腎缺血損害和促進(jìn)大、中型動(dòng)脈的粥樣硬化的形成。診斷要點(diǎn)目前，我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即可診斷高血壓，根據(jù)血壓增高的水平，可進(jìn)一步將高血壓分為3級(jí)。原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層：原發(fā)性高血壓的嚴(yán)重程度不僅與血壓升高的水平有關(guān)，也須結(jié)合患者具有的心血管危險(xiǎn)因素和合并的靶器官損害作全面的評(píng)價(jià)，危險(xiǎn)度分層亦是治療的目標(biāo)與預(yù)后判斷的必要依據(jù)。1期高血壓，靶器官無(wú)或基本無(wú)損傷，眼底一級(jí)改變；2期高血壓，靶器官結(jié)構(gòu)改變，但功能仍保持正常，眼底二級(jí)改變；3期高血壓：靶器官功能異常，眼底三至四級(jí)改變。治療方案及原則 原發(fā)性高血壓的治療目標(biāo) 降低血壓，使血壓恢復(fù)至正常（＜140/90mmHg）或理想水平（＜120/90mmHg）。老年人盡量降至150/90mmHg。 藥物治療 常用的降壓藥通常分為6大類(lèi)。（2） β受體阻滯劑：本類(lèi)藥物具有良好的降壓和抗心律失常作用，而且減少心肌耗氧量，適用于輕、中度高血壓，對(duì)合并冠心病的高血壓更為適用，但對(duì)心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢阻肺和周?chē)芗膊』颊呓?。?） 鈣離子通道阻滯劑：可用于中、重度高血壓患者，尤其適用于老年人收縮期高血壓。高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄者禁用，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為干咳。適應(yīng)癥和禁忌癥與ACEI相同。（6） α受體阻滯劑：選擇性阻滯突觸后α1受體而引起周?chē)茏枇ο陆?，產(chǎn)生降壓效應(yīng)，代表性制劑為哌唑嗪。主要不良反應(yīng)為直立性低血壓 降壓藥物的選擇（1） 合并心力衰竭者，宜選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑。（3） 合并糖尿病、蛋白尿或輕中度腎功能不全患者可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。（5） 伴有脂類(lèi)代謝異常的患者可選用α受體阻滯劑。（7） 合并支氣管哮喘、抑郁癥患者不宜用β受體阻滯劑：通風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并心臟傳導(dǎo)阻滯患者不宜用β受體阻滯劑及非二期吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑。急性冠脈綜合征【概述】急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是在冠狀動(dòng)脈斑塊形成的基礎(chǔ)上，斑塊表面破潰，血小板黏附和集聚與纖維蛋白原結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，形成血栓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈分支部分或完全梗塞，致冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重缺血甚至壞死。ACS是成人心臟猝死的最主要原因。 (2)胸痛以胸前區(qū)為主，可向左上肢、下頜、上腹部、肩背部放射。 2．體征 (1)口唇、末梢發(fā)紺，痛苦面容。 (3)兩肺可聞及濕啰音（行Killips分級(jí)）?！驹\斷要點(diǎn)】 1．ST段抬高心肌梗死的診斷 (1)持續(xù)胸痛20分鐘，服用硝酸甘油不緩解。 (3)血清心肌標(biāo)記物(CKMB、TnT、I)升高。 3．不穩(wěn)定心絞痛的診斷初發(fā)心絞痛或惡化心絞痛有心肌缺血的客觀依據(jù)：①，或出現(xiàn)與胸痛相關(guān)T波變化；②既往患心肌梗死、行PTCA或冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)；③既往冠狀動(dòng)脈造影明確了冠心病的診斷；④TnT或TnI增高。 (1)血常規(guī)、凝血功能、血糖、BUN、電解質(zhì)，尿量等，必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP、PCWP、CO。 (3)有條件和可能做CT血管掃描。、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路，嚼服阿司匹林300mg。 胸痛癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)明確為STEMI者應(yīng)盡早溶栓治療，目標(biāo)為30分鐘內(nèi)給藥，常用方法：①重組組織性纖維酶原激活劑（rtPA）50100mg，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；②鏈激酶（UK）150萬(wàn)200萬(wàn)U，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；③尿激酶建議劑量150萬(wàn)200萬(wàn)U，30分鐘內(nèi)靜脈滴注。，則要盡快送達(dá)導(dǎo)管室，目標(biāo)90分鐘內(nèi)將血管開(kāi)通。 阿司匹林和氯吡格雷。，則按心力衰竭治療；并發(fā)心律失常，則給予相應(yīng)治療。2．患者到達(dá)急診科10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查，并完成臨床診斷；下一個(gè)10分鐘決定是否行溶栓或PCI，目標(biāo)是將進(jìn)門(mén)用藥時(shí)間30分鐘、進(jìn)門(mén)球囊擴(kuò)張時(shí)間90分鐘。3．不能確定的ACS患者，要收入CCU密切觀察。2．根據(jù)醫(yī)院的診治規(guī)范，盡早決定治療方案。4．如果進(jìn)行溶栓，要與家屬進(jìn)行病情交代，簽署知情同意書(shū)，并認(rèn)真評(píng)估溶栓適應(yīng)證和禁忌證。(證據(jù)水平：A) 2)無(wú)禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)，有新發(fā)左束支阻滯或可疑左束支阻滯時(shí)應(yīng)實(shí)施溶栓治療。(證據(jù)水平：C) 2)無(wú)溶栓禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)后12～24小時(shí)內(nèi)持續(xù)存在缺血癥狀。(證據(jù)水平：C) 2)在除外后壁心肌梗死后，如果12導(dǎo)聯(lián)心電圖僅ST段壓低，不進(jìn)行溶栓治療。 2)相對(duì)禁忌征：長(zhǎng)期控制不良的嚴(yán)重高血壓史；就診時(shí)有嚴(yán)重未控制高血壓( SBP180mmHg或DBPllOmmHg)；3個(gè)月內(nèi)有缺血腦卒中，癡呆或不在禁忌癥范圍內(nèi)的顱內(nèi)病變；創(chuàng)傷性或長(zhǎng)時(shí)間(10分鐘)或大手術(shù)（3周內(nèi)）；新近內(nèi)臟出血(2～4周)；不能壓迫的血管穿刺；鏈激酶／阿尼普酶：曾使用（5天前）或有過(guò)敏反應(yīng)；妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍；近期使用抗凝藥物：高INR，有高度出血危險(xiǎn)。慢性穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻率、性質(zhì)和誘因在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化。冠狀動(dòng)脈痙攣、微血管病變以及某些非心臟性疾病也可引起類(lèi)似心絞痛的癥狀，臨床上需注意鑒別。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。③持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過(guò)10分鐘。舌下含服硝酸甘油可在2~5分鐘內(nèi)迅速緩解?！驹\斷要點(diǎn)】1． 病史詢問(wèn) 有或無(wú)上述癥狀出現(xiàn)。體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也可發(fā)現(xiàn)高血壓、肥胖、脂質(zhì)代謝障礙所致的黃色瘤等危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈雜音或周?chē)懿∽?。了解貧血、甲狀腺功能?． 心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 靜息心電圖通常正常。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)，如出現(xiàn)與癥狀相一致的STT波改變時(shí)，對(duì)診斷也有一定的參考價(jià)值。5． 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像 靜脈推注或滴注藥物行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像。6． CT和磁共振顯像 多排螺旋CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化，但不推薦其作為心絞痛患者的診斷評(píng)價(jià)。磁共振顯像（MRI）在冠狀動(dòng)脈病變檢出中的作用有待一步研究。對(duì)糖尿病、＞65歲老年患者、＞55歲女性的胸痛患者冠狀動(dòng)脈造影更有價(jià)值，也可用于腎功能不全或合并其他嚴(yán)重疾病的患者?！局委煼桨讣霸瓌t】1． 一般防治（1） 控制易患因素。2．心絞痛治療（1）藥物治療：輕度心絞痛患者，可選用β受體阻滯劑或合并硝酸酯類(lèi)藥物。（2）介入治療：對(duì)心絞痛癥狀不能藥物控制，或無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動(dòng)脈病變適合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）者，可行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。對(duì)低?；颊?，藥物治療在減少缺血事件和改善生存率方面與PCI一樣有效。以往接受CABG者如有癥狀且解剖適合，可行再次CABG，但風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。（4）其他特殊治療：對(duì)藥物治療不能控制癥狀且又無(wú)行血運(yùn)重建可能性的難治性患者，可試行激光血運(yùn)重建術(shù)、增強(qiáng)型體外反搏、脊髓電刺激等。氯吡格雷主要用于PCI（尤其是藥物洗脫支架術(shù)）后，及阿司匹林有禁忌證患者。加用膽固醇吸收抑制劑或貝特類(lèi)藥物可使用血脂水平得到更有效的控制。（4）β受體阻滯劑：可降低心肌梗死后患者的死亡率。消化性潰瘍穿孔【概述】 胃十二指腸潰瘍病變向深度發(fā)展，胃腸壁變薄，或加上胃腸腔內(nèi)壓突然增加，可向腹腔穿破，胃和（或）腸內(nèi)容物流人腹腔，稱為急性穿孔（游離穿孔），其后果是產(chǎn)生急性彌漫性腹膜炎。十二指腸潰瘍比胃潰瘍發(fā)生穿孔者高3～10倍，前者平均年齡33歲，后者平均年齡46歲?！九R床表現(xiàn)】 潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)可分以下三個(gè)階段。 (2)常能說(shuō)清楚發(fā)作的具體時(shí)間、地點(diǎn)及當(dāng)時(shí)的情況。 (3)胃穿孔時(shí)，疼痛常向左肩部放射，十二指腸穿孔時(shí)，疼痛常向右肩部放射。 (4)腹痛常因翻身、咳嗽等動(dòng)作而加劇，故患者常靜臥不愿動(dòng)，并常呈卷曲體位。腸鳴音減弱或消失腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物。 (1)穿孔后1～5小時(shí)，部分患者由于腹腔滲出液增多，流人腹腔的胃腸內(nèi)容物被稀釋?zhuān)雇纯蓵簳r(shí)減輕，患者自覺(jué)好轉(zhuǎn)，脈搏、血壓、面色與呼吸亦稍恢復(fù)常態(tài)。 (2)患者呈急性重病容，發(fā)熱、口干、乏力、呼吸、脈搏加快。(4)腹腔穿刺可抽出白色或黃色混濁液體?！驹\斷要點(diǎn)】 1．根據(jù)有潰瘍病史，突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，并很快轉(zhuǎn)為全腹，體檢有腹膜刺激征。 3．對(duì)高度懷疑游離穿孔，而未觀察到氣腹者，可停留胃管，抽盡胃內(nèi)容物后注入空氣150～300ml，作站立X線透視或攝片檢查。5．白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性白細(xì)胞增多，血細(xì)胞比容增加。治療延遲，尤其是超過(guò)24小時(shí)者，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)。即使有手術(shù)指征也應(yīng)先行一般處理，做好術(shù)前準(zhǔn)備。4．輸液，糾正水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)。6．手術(shù)治療 指征包括：飽食后穿孔，頑固性潰瘍穿孔，伴有幽門(mén)梗阻或出血者；年老，全身情況差或疑有癌變者。手術(shù)方式有胃大部切除術(shù)和單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。大量出血是指在短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml或達(dá)血容量20%的出血，據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)資料表明，急性上消化道出血的最常見(jiàn)的三大病因依次是消化性潰瘍、急性胃黏膜病變和食管一胃底靜脈曲張破裂，以嘔血和（或）黑便為主要癥狀，常伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭?！九R床表現(xiàn)】 1．癥狀和體征 (1)嘔血和黑便：嘔血多呈棕褐色、咖啡渣樣。上消化道出血后均有黑便，如出血量很大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便亦可呈暗紅色或鮮紅色。少量出血可因機(jī)體自我代償而不出現(xiàn)臨床癥狀。大量出血可出現(xiàn)黑朦、暈厥，甚至休克。少數(shù)大量出血的患者可出現(xiàn)難以控制的高熱，提示病情嚴(yán)重。(4)氮質(zhì)血癥：分為腸源性、腎前性和腎性；24～48小時(shí)達(dá)高峰，(40mg/dl)，3～4天降至正常。1)血常規(guī)：在出血早期可因血管和脾臟代償性收縮和血液濃縮而使紅細(xì)胞血紅蛋白基本正常甚至升高，一般在急性出血后3～4小時(shí)后開(kāi)始下降，此時(shí)也應(yīng)注意治療過(guò)程中快速大量輸液造成的血液稀釋對(duì)血常規(guī)結(jié)果的影響，以正確評(píng)估出血程度。3)血尿素氮：出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始升高，24～48小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，3～4天降至正常。特殊檢查1)胃鏡檢查：是診斷上消化道出血最常用、準(zhǔn)確的方法，尤其是出血后48小時(shí)內(nèi)的緊急胃鏡檢查更有價(jià)值。早期x線鋇餐檢查還可能引起再出血，故主張?jiān)诔鲅Ｖ购筒∏榉€(wěn)定數(shù)日后行X線鋇餐檢查。4）放射性核素：Tc標(biāo)記紅細(xì)胞掃描，～，創(chuàng)傷小，可起到初步定位作用，對(duì)Merkel憩室合并出血有較大診斷價(jià)值?！驹\斷要點(diǎn)】 1．詳細(xì)詢問(wèn)病史(1)慢性上腹痛史，提示潰瘍病、胃炎、胃癌及胃黏膜脫垂等。(3)膽系疾病史，應(yīng)懷疑膽道出血。(5)長(zhǎng)期大量使用損傷胃黏膜藥物史，則有助于藥物所致出血的診斷。(2)應(yīng)與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。(4)少數(shù)大出血患者在臨床上尚未出現(xiàn)嘔血、黑便而首先表現(xiàn)為周?chē)h(huán)衰竭，檢診時(shí)應(yīng)想到消化道出血的可能。(2)每日出血量達(dá)50～100ml以上，可出現(xiàn)黑便。(4) 次出血量不超過(guò)400ml時(shí)，一般無(wú)全身癥狀。(6)嚴(yán)重性出血指3小時(shí)內(nèi)需輸血1500ml才能糾正其休克。4．正確判斷是否繼續(xù)出血或再出血(1)反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞次數(shù)增多、稀薄并呈暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。(3) RBC、Hb及HCT持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血使血液阻塞呼吸道而引起窒息。 (1)應(yīng)立即配血。(3)在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格液、葡萄糖苷或其他血漿代用品。3．控制出血(1)提高胃內(nèi)pH值：常用的藥物有組胺H。(2)局部止血措施1)胃內(nèi)降溫：10～14℃水反復(fù)灌洗胃腔，可使胃血管收縮，血流減少并使胃分泌和消化液受抑制，胃纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達(dá)到止血目的。 3)內(nèi)鏡止血：局部噴灑凝血酶、孟氏液、組織黏合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15%～20%高張鹽水、無(wú)水乙醇、1%乙氧硬化醇、5%魚(yú)肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機(jī)械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。成功的關(guān)鍵在于放管位置要準(zhǔn)確；充氣要足，胃囊充氣200～300ml，～(30～40mmHg)；牽拉固定要確切；定時(shí)放氣和抽吸胃內(nèi)容物和食管囊上方的分泌物。 5)減少內(nèi)臟血流量及門(mén)靜脈壓力的藥物：生長(zhǎng)抑素類(lèi)，如奧曲肽、施他寧；垂體后葉素和血管加壓素。4．手術(shù)治療 (1)消化性潰瘍出血手術(shù)指征：嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24小時(shí)仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動(dòng)脈硬化，經(jīng)治療24小時(shí)出血不止；以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再出血；合并幽門(mén)梗阻、穿孔，或懷疑有惡變?！咎幹谩? 1．對(duì)一般消化道出血患者，經(jīng)急診處理后應(yīng)留院觀察3～5天，如無(wú)繼續(xù)出血可回家口服藥物治療，定期復(fù)查。3．對(duì)嚴(yán)重性出血患者或因臟器低灌注而引起相應(yīng)并發(fā)癥患者應(yīng)盡快收入ICU病房行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。 【注意】 1．應(yīng)注意有少數(shù)患者在出現(xiàn)嘔血和黑便之前即發(fā)生嚴(yán)重周?chē)h(huán)衰竭，此時(shí)進(jìn)行直腸指檢如發(fā)現(xiàn)黑便或血便則對(duì)診斷有幫助。老年人大量出血可引起心、腦、腎的并發(fā)癥． 3．肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血不宜用葡萄糖苷類(lèi)及不宜過(guò)多使用血庫(kù)血，亦不宜輸液輸血過(guò)多過(guò)快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血。急性胰腺炎【概述】急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，導(dǎo)致胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥，以急性上腹痛和血清胰酶水平升高為主要表現(xiàn)，是臨床常見(jiàn)急腹癥之一。輕型胰腺炎癥狀輕，表現(xiàn)為胰腺水腫、病情自限、預(yù)后良好