【正文】 依從性差，未按規(guī)范治療和檢測者。（六）脫落標準；；。二、研究方法（一）治療要求飲食調(diào)節(jié)：督灸治療前后一周以清淡飲食為主，適當攝入植物蛋白、動物蛋白，保證營養(yǎng)；忌煙酒，忌食一切肥甘、辛辣、腥膻之品。生活作息：督灸治療結(jié)束一周內(nèi)要適當休息，勿過于勞累。功能鍛煉：盡量避免劇烈運動，可做功能體操、打太極拳等。療效要求：患者不采取除督灸、藥罐療法以外的其它治療；醫(yī)患雙方保證充足的治療時間，以保證療效。（二）觀察項目所有患者在第一次治療前7天和治療一個療程結(jié)束后7天檢測以下指標：癥狀：腰骶疼痛、脊背疼痛、刺痛、腰脊活動受限、晨僵、肌膚干燥等，評分方法見附表1。體征：“4”字實驗、指地距、枕墻距、胸廓活動度等。評分方法見附表2。實驗室指標：全血粘度（低切、高切）、血漿粘度、紅細胞壓積等。 注：實驗室檢測指標工作均由山東省中醫(yī)院血流變檢驗室負責(zé)。（三）治療方法根據(jù)治療要求選擇以下治療方法單獨或配合應(yīng)用。督灸治療（1）治療時間：25～35天一次，3次為一個療程。（2）治療部位：督脈的脊柱段（大椎穴至腰俞穴）。（3）督灸粉：本科自制（由麝香、菟絲子、肉桂等藥物組成），每份2g左右。（4）生姜泥：取新鮮生姜1500g左右洗凈切丁，粉碎后去汁，制成姜泥備用。（5）艾炷：將艾絨搓成大小適中的橄欖狀的艾炷，備用。（6）施術(shù)過程：①患者背部裸露，著寬松的治療衣俯臥于治療床上，調(diào)整至舒適耐久體位。②醫(yī)者自上而下觸摸棘突，按壓“＋”字痕跡，用75%酒精棉球自上而下常規(guī)消毒3遍，并涂擦適量鮮姜汁；然后沿“＋”痕跡均勻鋪撒督灸粉，覆以長條形桑皮紙，將姜泥均勻鋪在桑皮紙上，壘成下寬上窄的梯形；最后在姜泥上壓槽，放置艾炷，使其首尾相續(xù)呈疊瓦狀，點燃整條艾炷的頭、中、尾三點，任其自燃自滅。一壯灸燃完后放置第二壯，連灸3壯，待艾炷完全燃盡后，移去姜泥及艾灰，用適宜溫度的濕毛巾輕拭背部殘余物，一次治療結(jié)束。（6）放水泡：灸后局部皮膚紅潤，4～6小時后起少許珍珠樣水泡，第二天早餐后囑病人俯伏坐位，用75%酒精棉球于水泡表面及其兩側(cè)自上而下常規(guī)消毒3遍后，用消毒注射器針頭或1寸毫針沿水泡下緣平刺，使泡液自然流出，再以消毒干棉球自上而下輕輕滾動按壓，使殘留的液體完全流出。預(yù)防暈泡：對初次放泡的患者，做好溝通解釋工作，防止病人過度緊張；對過累、過饑的患者，囑其稍微休息，待恢復(fù)體力、進食后再放泡。施行放泡操作時，手法宜輕柔，保持室內(nèi)空氣流通，并密切關(guān)注患者反應(yīng)，如果出現(xiàn)暈泡，應(yīng)立即停止操作，使病人側(cè)臥位，予溫開水，稍后即可恢復(fù)。藥罐治療（1）治療時間：起泡部位結(jié)痂脫落后進行藥罐治療，每周三次，至下次督灸。（2）治療部位：督脈的大椎至腰俞段以及其他疼痛僵硬部位。（3）中藥組成：肉桂、杜仲、紅花、羌活、獨活、艾葉、川芎、透骨草、伸筋草等藥各15g。（4）藥罐準備：將中藥置于紗布包內(nèi)，于 5000 mL 水中煮沸15 min；用卵圓鉗夾住罐底, 罐口朝下提出液面, 用消毒毛巾擦去罐口藥液, 靜置備用。（5）操作方法：囑患者暴露治療部位，俯臥于治療床上,調(diào)整至舒適耐久體位，待罐體溫度適宜后，用閃火法拔藥罐數(shù)個，留罐，10min后起罐，擦干局部。若有水泡，小泡可不作處理，水泡較大者，可局部消毒后，用針刺破，放出泡液，貼上紗布以防感染。（四）療效判定標準 參照國家衛(wèi)生部2002年頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]中關(guān)于強直性脊柱炎療效判定標準，結(jié)合臨床研究需要擬定療效評價標準如下：（1）臨床緩解 主要癥狀基本消失，血液流變學(xué)指標恢復(fù)正常。（2）顯效 主要癥狀好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少≥2/3，血液流變學(xué)指標改善趨于正常。（3）有效 主要癥狀有所改善，癥狀積分減少≥1/3，血液流變學(xué)指標有所降低。（4）無效 未達到上述有效標準或加重者。（1）臨床痊愈 患者臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。（2）顯效 患者臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。（3）有效 患者臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。（4）無效 患者臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。注：計算公式（尼莫地平法）為：[（治療前積分－治療后積分）/治療前得分]100％。（五）統(tǒng)計方法，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，用177。S（均數(shù)177。標準差）表示，臨床等級資料比較采用Ridit分析。 P為雙側(cè)檢驗，確定P＞，P＜ 為有顯著性差異，P＜。三、研究結(jié)果（一）兩組治療前后主要癥狀積分比較表5 兩組治療前后主要癥狀積分比較(分， 177。S)項目例數(shù)觀察組對照組治療前治療后治療前治療后腰骶疼痛30177。177?！?77。177。※※脊背疼痛30177。177?！?77。177。※※刺痛30177。177?！?77。177?！够顒邮芟?0177。177?！?77。177。晨僵30177。177?！?77。177?！∧w干燥30177。177。177。177。注：※※為自身前后對照P＜。結(jié)果顯示：兩組自身前后對照，腰骶疼痛、脊背疼痛、刺痛、晨僵等癥狀均有非常顯著性差異（P＜），肌膚干燥無顯著性差異（P＞），腰脊活動受限自身前后對照，觀察組有非常顯著性差異（P＜），對照組無顯著性差異（P＞）；治療后組間對照，各癥狀無顯著性差異（P＞），說明觀察組對強直性脊柱炎腰脊活動受限的改善作用優(yōu)于對照組。 （二）治療前后主要體征積分比較 表6 兩組治療前后主要體征積分比較（分，177。S ） 體征例數(shù)觀察組對照組治療前治療后治療前 治療后“4”字試驗30177。177?！?77。177?！傅鼐?0177。177。※※177。177?！韷?0177。177。177。177。胸廓呼吸度30177。177?！?77。177。※注：※為自身前后對照P＜，※※為自身前后對照P＜；▲為與對照組相比P＜。結(jié)果顯示：自身前后比較，觀察組“4”字試驗、指地距、胸廓呼吸度變化具有非常顯著性差異（P＜）；對照組“4”字試驗、指地距變化具有非常顯著性差異（P＜），胸廓呼吸度變化具有顯著性差異（P＜）；兩組枕墻距均無顯著性差異（P＞）。組間比較，兩組治療后“4”字試驗具有顯著性差異（P＜），指地距、枕墻距、胸廓呼吸度無顯著性差異（P＞）。提示兩種療法均能對患者的“4”字試驗、指地距、胸廓呼吸度起到一定的改善作用，且觀察組對“4”字試驗的治療效果更加顯著。（三） 治療前后主要血流變指標比較表7 治療前后主要血流變指標比較（177。S）項目例數(shù)觀察組對照組治療前治療后治療前 治療后全血粘度（低切）30177。177?！?77。177?！扯龋ǜ咔校?0177。177?！?77。177。※※血漿粘度30177。177?！?77。177?！t細胞壓積30177。177?！?77。177。※※注：※※為自身前后對照P＜；▲為與對照組相比P＜，▲▲為與對照組相比P＜。結(jié)果顯示：自身前后對照，各指標變化均具有極顯著性差異（P＜）；組間比較，全血粘度（低切）變化具有極顯著性差異（P＜），血漿粘度變化具有顯著性差異（P＜），說明兩種療法均對患者血流變具有改善作用，且觀察組對全血粘度（低切）、血漿粘度的改善作用更加顯著。（四）證候療效比較表9 證候療效比較（n）組別 例數(shù) 臨床痊愈 顯效有效無效總有效率觀察組30211 161 %對照組301917390%結(jié)果顯示：R觀察組=，R對照組=，P=，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組證候療效總有效率高于對照組。（五）疾病療效比較表8 疾病療效比較（n）組別 例數(shù) 臨床緩解 顯效有效無效總有效率觀察組30210 162%對照組301719390%結(jié)果顯示：R觀察組=，R對照組=，P=，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組疾病療效總有效率高于對于對照組。討 論一、祖國醫(yī)學(xué)對強直性脊柱炎血瘀的認識強直性脊柱炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，早期常表現(xiàn)為腰骶部疼痛、晨僵，有時伴有外周受累關(guān)節(jié)疼痛，若失治誤治，病情持續(xù)發(fā)展，后期主可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限、駝背畸形等骨性強直。根據(jù)這些臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)多將強直性脊柱炎歸屬于痹證范疇，“脊痹”、“骨痹”、“腎痹”、“大僂”等描述均是強直性脊柱炎的中醫(yī)名稱。附著點炎和滑膜炎是強直性脊柱炎的特征性病理變化，其中，肌腱或韌帶附著于骨的部位及其附近的炎癥特點為刺痛或觸痛明顯，疼痛位置固定不移，這與瘀血致病的特點一致。而強直性脊柱炎患者疼痛往往夜間加重或明顯，休息不能改善，活動后緩解，與瘀血致痛的特點相近。正如清代王清任在《醫(yī)林改錯》中說：“痹證有瘀血”，強直性脊柱炎作為痹證的一種，疾病過程中存在不同程度的血瘀表現(xiàn)。從病因病機來講，可論述為以下幾點：腎虛為本中醫(yī)理論認為，腎藏精，精化氣，氣分陰陽，腎精不足，可引發(fā)腎陽不足的一系列癥候，如形寒肢冷、腰膝酸軟、小便頻數(shù)等。先天稟賦不足，或驚恐、久病等皆可導(dǎo)致腎精不足。腎精不足，元氣元陽虧虛，溫煦、推動乏力，可致血瘀，正如《素問生氣通天論篇》中說，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”，腎陽不足，則機體衛(wèi)外不固，汗孔開闔失司，寒邪乘虛而入，留滯于腰背筋脈而導(dǎo)致脊背能俯不能仰?！毒霸廊珪{肋》中言：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者。”腎陽虛，不能溫煦脾土，則氣血生化乏源，可因虛致瘀；腎藏精，肝藏血，精血同源互化，腎精虛，肝腎陰血不足，血脈不充，也可導(dǎo)致血液瘀滯。腰為腎之府，腰痛作為強直性脊柱炎的突出癥狀，與腎虛關(guān)系密切。腎虛是腰痛的根本原因，風(fēng)寒濕熱痰飲等只是誘發(fā)因素。腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽，陽氣是人體生命活動的原動力，動力不足，則虛寒內(nèi)生，臟腑功能減退，濕、濁、痰、瘀由內(nèi)而生，諸邪留于腰脊則出現(xiàn)腰背疼痛，俯仰不能自如?！额惤?jīng)》曰：“至虛之處，便是留邪之所”，腎陽虧虛，機體衛(wèi)外功能失調(diào)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，外內(nèi)合邪，發(fā)為脊痹。腰背疼痛是強直性脊柱炎患者的常見癥狀，而脊背為督脈與足太陽膀胱經(jīng)循行經(jīng)過之處。督脈行于脊背正中，為“陽脈之海”，總督一身陽氣，通調(diào)全身陽經(jīng)氣血；督脈為腎精通行之道路，能調(diào)節(jié)陰陽、交通心腎。然而督脈的正常功能又必須依賴腎精的涵養(yǎng)、充實，正如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說：“凡人身之腰疼，皆脊梁處作疼，此實督脈主之?！I虛者，其督脈必虛，以腰疼?！?若腎精虧虛，則督脈無以為養(yǎng)，失卻溫煦蒸化之功能，則導(dǎo)致脊柱失去溫養(yǎng)而疼痛，表現(xiàn)在腰部，則見腰部酸痛無力。腎虛督空，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，經(jīng)脈凝滯，痰濁瘀阻，不通則痛。足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)脈行于脊背兩側(cè)，循行經(jīng)過脊、腰、膂、臀、髀樞等處，這些均是強直性脊柱炎病變?nèi)菀咨婕暗牡胤?，同時,足太陽膀胱經(jīng)和足少陰腎經(jīng)的經(jīng)筋也行于人體的腰背部，起到約束骨骼、活動關(guān)節(jié)、維持正常姿勢、保持人體正常運動的作用。經(jīng)筋病多因受寒而引起，如《內(nèi)經(jīng)》所言“經(jīng)筋之病，寒則筋急”而表現(xiàn)為局部的拘攣疼痛。因此，AS的病變與足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)脈、經(jīng)筋相關(guān)。足太陽膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)互為表里，二者