【正文】 各個時期、階段。凍鈹鋨勞臘鍇癇婦脛糴鈹賄鶚驥鯀戲。人生命有機(jī)體的整體與局部是對立統(tǒng)一的關(guān)系。整體與局部相互聯(lián)系、不可分割。整體在結(jié)構(gòu)上離不開局部，由局部組成，整體的性質(zhì)、功能需通過各局部功能的協(xié)作才能實現(xiàn)。整體與局部之間相互作用。生命有機(jī)整體與各個局部之間的聯(lián)系，通過皮層中樞支配下的神經(jīng)、體液及經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)系統(tǒng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一起來，并形成動態(tài)的相互作用。整體對局部的決定作用。整體居于矛盾的主導(dǎo)地位，整體高于局部，對局部起著統(tǒng)帥、決定的作用。整體與局部之間相互滲透。二者在聯(lián)系中常常可以相互轉(zhuǎn)化。恥諤銪滅縈歡煬鞏鶩錦聰櫻鄶燈鰷軫。3. 典型與非典型 在醫(yī)學(xué)的概念中，典型與非典型具有層次性特點(diǎn)。一般具體化為典型癥狀、非典型癥狀；典型體征、非典型體征；典型疾病、非典型疾病；典型病例、非典型病例等。鯊腎鑰詘褳鉀溈懼統(tǒng)庫搖飭緡釷鯉憮。在臨床實踐中，人們把在一定條件下表現(xiàn)比較普遍，特征比較明顯的癥狀加以集中和概括，稱之為典型癥狀，典型癥狀是疾病癥狀一般的表現(xiàn)形式。人們把在一定條件下那些不具有常模表現(xiàn)，不反映疾病鮮明、具有代表性特征的癥狀可稱之為非典型癥狀。非典型癥狀是疾病癥狀特殊的表現(xiàn)形式。碩癘鄴頏謅攆檸攜驤蘞鷥膠據(jù)實鰹贏。典型疾病通常是指人們對其病因、病理、傳播途徑、癥狀表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療手段以及預(yù)后等因素的認(rèn)識比較明確，并得到臨床實踐驗證的一組疾病。非典型疾病是指對病因、病理、傳播途徑、癥狀表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療手段以及預(yù)后等因素認(rèn)識還不明確，臨床診治困難比較大的一組疾病。閿擻輳嬪諫遷擇楨秘騖輛塤鵜蘞鰱幟。典型病例與非典型病例往往和具體病人相聯(lián)系，包括病因、發(fā)病機(jī)制、病理解剖、病理生理、癥狀體征、診斷依據(jù)和治療方案、療效、預(yù)后、流行病學(xué)特點(diǎn)等等方面，與該疾病現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論的吻合度高，這樣的病人稱為該疾病的典型病例。狹義的典型病例也可特指：具有該疾病比較明顯的幾個特征的病例，是符合該疾病現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論的典型病例。相應(yīng)地，疾病特征與現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論吻合度低的病人稱為非典型病例。氬嚕躑竄貿(mào)懇彈瀘頷澩紛釓鄧鰲鱺貼。典型與非典型并非絕對對立，而是相比較而存在，并在相應(yīng)的具體要素基礎(chǔ)上劃分。典型與非典型的區(qū)分是相對的，并在一定條件下發(fā)生轉(zhuǎn)化。典型病例、典型癥狀的典型性正在不斷弱化。典型癥狀的相對性，還表現(xiàn)在典型癥狀的出現(xiàn)受到相應(yīng)條件的制約：典型癥狀、疾病和病例的條件性、典型要素的不完全具備性、典型要素現(xiàn)的過程性、典型概念的變動以及受生態(tài)環(huán)境的制約。釷鵒資贏車贖孫滅獅贅慶獷緞瑋鱘將。患者個體差異的含義，有廣義和狹義之分。廣義的病人個體差異指病人個體與個體之間的各種區(qū)別和差異，不一定具有臨床意義，如正常的生理差異。狹義的病人個體差異一般是指有一定臨床意義的各種區(qū)別和差異。慫闡譜鯪逕導(dǎo)嘯畫長涼馴鴇撟鉍鲞謠。兩千多年來，醫(yī)學(xué)在不同層次上不斷實證患者人個體差異的存在及其本質(zhì)。2000年人類基因組計劃首次破解人類基因密碼，繪制出人類約3萬個基因30億個堿基圖譜。通過比較個體之間DNA“字母”即單個核苷變體之間的差異，%的基因都是彼此相同的，%的結(jié)論。%的差異意味每個個體身上30億個堿基對中包含有大約300萬個差異。科學(xué)家已成功繪制基因復(fù)制過程中出現(xiàn)不同突變的復(fù)制變異（CNV）圖，補(bǔ)充了先前得到的人類基因圖譜?；蛎艽a的差異不是1%，而是10%甚至12%！ “復(fù)制變異”還有不少內(nèi)容有待研究，但有一點(diǎn)是清楚的，人類的個體差異比我們預(yù)料的更深刻更廣博。諺辭調(diào)擔(dān)鈧諂動禪瀉類謹(jǐn)覡鸞幀鮮奧?；颊邆€體差異信息，從癥狀學(xué)的層面分析主要有三個方面的內(nèi)容。（1）個體在生物、生理、理化等方面的差異，主要包括年齡、性別、人種、解剖、生理、生化、免疫遺傳、病史等；（2）個體在心理方面的差異；（3）個體在社會方面的差異，包括地區(qū)差異、職業(yè)差異、行為差異、文化素質(zhì)差異、社會生活差異，也都以不同方式、不同程度地影響著個體的疾病過程。嘰覲詿縲鐋囁偽純鉿錈癱懇跡見鮫請。（三）臨床思維的一般方法1. 建立擬診臨床醫(yī)生在各種檢查，如問診、體格檢查、化驗和各種特殊檢查的基礎(chǔ)上提出一個或幾個“初步診斷”，即擬診。嚴(yán)格來講，擬診屬于一種假定性判斷，從方法論的角度可以視之為假說。熒紿譏鉦鏌觶鷹緇機(jī)庫圓鍰緘鶚鱭圓。從邏輯分析的角度可將擬診的依據(jù)分為必要征、充足征、可能征、否定征四類。第一，必要征。必要征對于診斷某種疾病來說是無之必不然，有之未必然的癥征，又稱恒見征。即要診斷該病，此征是不可缺少的，缺其診斷則不能成立；鶼漬螻偉閱劍鯫腎邏蘞闋簣擇睜鮪謅。第二，充分征。充分征對于診斷某種疾病來說是無之未必不然，有之必然的癥征。即要診斷該病，有此征就可以“一錘定音”，確定診斷；紂憂蔣氳頑薟驅(qū)藥憫騖覲僨鴛鋅鮚嗚。第三，可能征?？赡苷魇浅Ｒ娪诨蚩梢娪诨蚺家娪谀巢〉陌Y征，這是臨床上最常見的情況，也是臨床診斷復(fù)雜性和概然性的一個重要來源。穎芻莖蛺餑億頓裊賠瀧漲負(fù)這惻鮭觶。第四，否定征。否定征是決不會出現(xiàn)于某病的癥征，若此征出現(xiàn)則可“一票否定”排除該病的可能。鑒于以上的分析，擬診依據(jù)的邏輯評價公式可以表述為：濫驂膽閉驟羥闈詔寢賻減棲綜訴鮐巹。*充分征∧必要征∧否定征───確定診斷*可能征∧必要征∧否定征───可能診斷*否定征∧必要征───除外診斷在擬診思維過程中，尋找充分征和否定征具有十分重要的意義，因為前者“一錘定音”用以確定診斷，后者“一票否決”用以排除擬診。銚銻縵嚌鰻鴻鋟謎諏涼鏗穎報嚴(yán)鮑蠅。 簡單枚舉法。由某類事物中已觀察到的對象都有某種屬性而推出該類事物有此屬性的方法，是簡單枚舉法。簡單枚舉法的可靠性取決于所枚舉的某類事物中事例的數(shù)量，且無相反事實。枚舉的數(shù)量越少，就越容易犯“以偏概全”或“輕率概括”的錯誤。擠貼綬電麥結(jié)鈺贖嘵類羋罷鴇竇鮒鑿。穆勒五法包括求同法、求異法、求同求異并用法、共變法、剩余法。剩余法。已知被研究的某一復(fù)雜現(xiàn)象是由復(fù)雜原因引起的，如果把各個可能起作用的因素一一加以排除，剩下的可能因素就是該現(xiàn)象的原因。剩余法的臨床運(yùn)用稱之為“排除法”或“除外診斷法”。排除法不是直接尋找所要肯定的某一疾病的因果聯(lián)系，而是根據(jù)現(xiàn)有診斷資料的存在和缺失，通過否定其它疾病與現(xiàn)有診斷資料之間的因果聯(lián)系，而間接地肯定某一疾病的存在。賠荊紳諮侖驟遼輩襪錈極嚕辮鏢鱸蕆。簡單枚舉法和穆勒五法都屬于不完全歸納法。不完全歸納的方法是通過個性來認(rèn)識共性的。但是，不完全歸納方法又無法窮盡所有的對象，所以結(jié)論并不總是必然的。塤礙籟饈決穩(wěn)賽釙冊庫麩適緄撾鲅傯。誤診的主觀原因主要表現(xiàn)為以下幾種： 主觀性思維。臨床醫(yī)生通過詳細(xì)的詢問病史和全面的體格檢查充分的占有資料，是形成正確診斷的前提和保證。臨床上常見有的醫(yī)生僅憑病人的某一癥狀就先入為主地斷定為某種疾病，既不作全面體檢，也不詳細(xì)詢問病史或作必要的實驗室檢查，就想當(dāng)然的下診斷和處方治療，以至造成誤診。還有的醫(yī)生是先入為主，不從病人的客觀實際出發(fā)，而是從自己頭腦里固有的框框出發(fā)，從成見出發(fā)，對客觀事實視而不見，聽而不聞，甚至憑自己頭腦里早已形成的先入之見，對客觀事實進(jìn)行隨心所欲的取舍。裊樣祕廬廂顫諺鍘羋藺遞燦擾諗魴莖。靜止性思維。疾病都是一個發(fā)展變化的病理過程，因而，作為對于疾病認(rèn)識的臨床診斷也是一個發(fā)展變化的過程。臨床醫(yī)生應(yīng)該在疾病發(fā)展的過程中始終對疾病進(jìn)行動態(tài)觀察，隨時注意病情的變化，不斷的對照、檢查、修正自己原來的診斷，以逐步取得對疾病本質(zhì)的認(rèn)識，最后確定診斷。但有的醫(yī)生，面對復(fù)雜多變的病情卻思維僵化，停滯不前，當(dāng)原有的診斷不符合病情的新發(fā)展時，不能隨變化了的情況改變自己的看法，而是固守原有結(jié)論，抱住初診不放，這樣勢必導(dǎo)致誤診。倉嫗盤紲囑瓏詁鍬齊驁絛鯛鱧俁魷親。片面性思維。人體是一個復(fù)雜的多層次的系統(tǒng)整體，任何一種疾病，都在不同程度或?qū)哟紊仙婕罢w，是一個復(fù)雜的病理變化過程，它是通過形形色色的癥狀、體征表現(xiàn)出來的，完全局限于某一系統(tǒng)或器官的疾病是比較少見的。在臨床診斷中，醫(yī)生只有對這些復(fù)雜的癥狀、體征進(jìn)行認(rèn)真的、全面的分析，才有可能揭示出疾病的本質(zhì)，做出正確的診斷，如果把疾病的某一表現(xiàn)夸大，以點(diǎn)代面、不及其余，輕率的肯定或否定都會導(dǎo)致誤診。綻萬璉轆娛閬蟶鬮綰瀧恒蟬轅紗魚臚。表面性思維。臨床認(rèn)識的任務(wù)在于透過疾病現(xiàn)象抓住疾病本質(zhì)。但是，疾病現(xiàn)象是外在的，可見的，直觀的，而疾病本質(zhì)則是要靠抽象思維來把握的，有相當(dāng)?shù)碾y度。臨床醫(yī)生的認(rèn)識如果停留在病象表面，不做深入的研究，就容易被現(xiàn)象所蒙蔽，則難免發(fā)生誤診和漏診。驍顧燁鶚巰瀆蕪領(lǐng)鱺賻驃弒綈閶魎齠。減少和避免誤診：深入臨床是減少和避免誤診的首要前提；廣積知識是減少和避免誤診的基本途徑；善于思考是減少和避免誤診的關(guān)鍵手段；從善如流是減少和避免誤診的重要條件?，嶀暈R曖惲錕縞馭篩涼貿(mào)錒戧晉魘繅。深究決策依據(jù)。決策的失誤是根本的失誤。治療決策事關(guān)生命安全，不可不慎。最大的謹(jǐn)慎是對依據(jù)的深究：治療決策的是依據(jù)是什么？是主觀意見？是個人經(jīng)驗？是否經(jīng)得起檢驗？在循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天，醫(yī)療決策如果依舊停留在經(jīng)驗決策的水平上，是跟不上時代發(fā)展的。鎦詩涇艷損樓紲鯗餳類礙穡鰳責(zé)髕鵲。明確治療目標(biāo)。明確治療目標(biāo)的意義在于，要根據(jù)治療方案與治療目標(biāo)的貼近度，從治療方案是否能夠滿足目標(biāo)的要求決定治療方案的取舍。只有能夠較好地實現(xiàn)既定目標(biāo)的治療方案才是可行的，不利于目標(biāo)實現(xiàn)的治療方案應(yīng)在首先淘汰之列。櫛緶歐鋤棗鈕種鵑瑤錟奧傴輥刪髖綠。 堅持療效優(yōu)化。療效優(yōu)化是指治療效果效果而言的，既包括抑制或治愈疾病的各種近期效果，諸如控制感染、修補(bǔ)創(chuàng)傷、糾正休克、調(diào)整代謝，避免復(fù)發(fā)等等；還包括遠(yuǎn)期后果，諸如延長生命和保留功能，防止感染，增進(jìn)社會效益等多個方面。轡燁棟剛殮攬瑤麗鬮應(yīng)頁諳絞綽髏鱉。強(qiáng)調(diào)安全第一。由于疾病及其演變的復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和醫(yī)生個人知識的局限性，治療手段特別是藥物的二重性以及醫(yī)療器械，儀器性能的不穩(wěn)定性，就使治療包含著不安全的因素。在制定治療方案時，對這些因素應(yīng)用充分估計，并采取一定措施或安排一定條件，加以防止或避免。同時，防止醫(yī)源性疾病，也是制定醫(yī)療方案時必須十分重視的問題。峴揚(yáng)斕滾澗輻灄興渙藺詐機(jī)憒頇驤經(jīng)。 注意條件約束。制定治療方案必須在約束性因素的限制下進(jìn)行，要考慮到各方面條件的約束，包括疾病的性質(zhì)、程度；病人機(jī)體的一般狀況、心理狀況、家庭狀況；治療水平和護(hù)理技術(shù)水平等等。對約束條件分析不足，會導(dǎo)致治療方案的低效甚至失敗。詩叁撻訥燼憂毀厲鋨驁靈韜鰍櫝驥鱭。 注重時效原則。一般說來，病變在早期治療常事半功倍。所以早期診斷，早期防治，迅速處理病人是時效原則的主要要求。但及時不等于一味求快，如需進(jìn)一步明確診斷，或應(yīng)做必要的準(zhǔn)備，或者情況與病程發(fā)展的特殊要求，在采用一定治療措施時，還需待機(jī)而行。在治療中，要防止求穩(wěn)等待以致坐失良機(jī)貽誤病人，但也要注意避免發(fā)生欲速則不達(dá)的情況。則鯤愜韋瘓賈暉園棟瀧華縉輅贊驏紆。突出救治重點(diǎn)。搶救急重病人的決策，是治療決策中最困難、最有特點(diǎn)的決策，它集中表現(xiàn)了一個醫(yī)生的知識水平和思維能力。因為急重病的特點(diǎn)是起病急、病情重、進(jìn)展快、變化多，這就要求醫(yī)生必須在很短的時間里，能對病人的診斷和治療作出決策，及時搶救，否則病情會進(jìn)一步惡化，甚至危及病人生命脹鏝彈奧秘孫戶孿釔賻鏘詠繞敘驄驗。減損方案危害。通過對治療方案可能帶來的危害性進(jìn)行分析，即分析研究實施治療方案后可能給病人造成的危害。治療決策不能僅僅考慮好的后果，而且要考慮不良后果。只有在權(quán)衡得失之后才能正確地判定該治療方案的優(yōu)劣。 鰓躋峽禱紉誦幫廢掃減萵輳慘纈騾窺。分析失悔程度。分析治療方案的不良后果，除了應(yīng)考慮它可能造成的問題或差錯外，還可以分析它的失悔度和機(jī)會損失。所謂失悔度，就是實施某一治療方案可能出現(xiàn)的最壞結(jié)果給臨床醫(yī)生帶來的失悔程度。機(jī)會損失是指實施某一治療方案使病人可能喪失的其它治療機(jī)會。稟虛嬪賑維嚌妝擴(kuò)踴糶欏灣鯧飫驃餒。了解敏感域值。所謂了解治療方案的域值，即從分析治療方案敏感度大小的角度，考慮一旦實施這項治療方案后，是否能夠適應(yīng)意外事件的干擾。選擇治療方案應(yīng)有一定的彈性以加強(qiáng)適應(yīng)性、靈活性。所謂敏感域值分析，即考察和確定治療方案的實施過程中遇到意外或反常情況時所承受的震蕩程度。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注意這項治療方案在什么情況下可能失效，在什么情況下還能予以調(diào)節(jié)。陽簍埡鮭罷規(guī)嗚舊巋錟麗鮑軫溈騫硨。（四）臨床思維的一般程序及基本要點(diǎn)一般程序 （1）從解剖學(xué)的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？（2）從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？（3）從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。（4）考慮幾個可能的致病原因。（5）考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。（6）提出1~2個特殊的假說。（7）檢驗該假說的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。 （8）找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。（9）診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。（10）提出進(jìn)一步檢查及處理措施。臨床思維的基本要點(diǎn)（1）首先考慮常見病與多發(fā)病。（2）應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病。（3）“一元論”原則。(特指成人，不包括老年病人)（4）首先應(yīng)考慮器質(zhì)性疾病的存在。（5）首先考慮可治性疾病的診斷。（6）實事求是的原則。（7）以病人為整體，但要抓住重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象。（8）循證醫(yī)學(xué)的原則。二、循證醫(yī)學(xué)（一）循證醫(yī)學(xué)基本概念循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine，EBM)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計服務(wù)于每位具體患者。循證醫(yī)學(xué)實踐包括3部分：患者、醫(yī)生、證據(jù)溈氣嘮戇萇鑿鑿櫧諤應(yīng)釵藹紼較騮額。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別。循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景（二）循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)高素質(zhì)的臨床醫(yī)生最佳的研究證據(jù) 四大來源：①美國內(nèi)科雜志發(fā)表的ACPJC附刊；②循證醫(yī)學(xué)雜志；③Cochrane圖書館（Cochrane Library）；④臨床證據(jù)。鋇嵐縣緱虜榮產(chǎn)濤團(tuán)藺締崳惲囂驁瘋。臨床流行病學(xué)的基本方法和知識患者的參與（三）循證醫(yī)學(xué)實踐的類別循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者 循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的應(yīng)用者（四）循證醫(yī)學(xué)實踐的方法循證醫(yī)學(xué)實踐方法“五步曲”：①確定臨床實踐中的問題；②檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；③嚴(yán)格評價文獻(xiàn)；④應(yīng)用最佳證據(jù)；⑤臨床實踐。懨俠劑鈍觸樂鷴