【正文】 壓。當(dāng)維持體液平衡的因素發(fā)生障礙出現(xiàn)組織間液的生成大于回吸收時，則可產(chǎn)生水腫。產(chǎn)生水腫的幾項主要因素為；①鈉與水的潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥等；②毛細血管濾過壓升高，如右心衰竭等；③毛細血管通透性增高，如急性腎炎等；④血漿膠體滲透壓降低，如血清清蛋白減少；⑤淋巴回流受阻，如絲蟲病等。⑥組織張力增高，如甲狀腺功能減退時，使大量黏多糖，透明質(zhì)酸等親水物質(zhì)在組織內(nèi)沉積，組織間液蛋白含量增多，組織分解增強使組織間液中的分子濃度升高及由于內(nèi)分泌功能系亂，均可使組織間液張力增高，結(jié)合水引起水腫。鈿蘇饌?cè)A檻榪鐵樣說瀉嘆錒謖譯飪鏜。水腫的臨床表現(xiàn)多種多樣，根據(jù)病因不同，臨床表現(xiàn)各異。全身性水腫(1)心源性水腫：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。水腫的特點是首先出現(xiàn)在身體的下垂部位，顏面部一般不腫。水腫為對稱性、凹陷性。通常伴有頸靜脈怒張、肝臟腫大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時出現(xiàn)胸水、腹水等。戧礱風(fēng)熗澆鄖適濘嚀贗鏃窮磯義餼濁。(2)腎源性水腫：可見于各型腎炎和腎病。疾病早期晨間起床時有眼瞼與顏面水腫，病情發(fā)展，可出現(xiàn)全身水腫。常有尿液成分改變、高血壓及腎功能損害等表現(xiàn)。購櫛頁詩燦戶踐瀾襯鳳虛傘媧筧飩錫。(3)肝源性水腫：常見于失代償期肝硬化患者。主要表現(xiàn)為腹水，一般頭、面部及上肢無水腫。輔助檢查可發(fā)現(xiàn)肝功能異常及門脈高壓的表現(xiàn)。囁奐闃頜璦躑谫瓚獸糞斃諳颮鏃餳轂。(4)營養(yǎng)不良性水腫：由于慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥或維生素B1缺乏，可產(chǎn)生水腫。水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身。虛齬鐮寵確嶁誄禱艫鋸偉殺讒擠饜銫。(5)其他原因的全身性水腫：①黏液性水腫：為非凹陷性水腫，顏面及下肢較明顯；②經(jīng)前期緊張綜合征：多位經(jīng)前7至14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后水腫逐漸消退，可伴有乳房脹痛及盆腔沉重感；③藥物性水腫：有使用藥物史；④特發(fā)性水腫；⑤其他。與頂鍔筍類謾蠑紀(jì)黽廢鉞韜瞇誼饗橋。局部性水腫(1) 局部炎癥所致的水腫。(2) 肢體靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎。(3) 淋巴回流受阻所致的水腫。(4) 血管神經(jīng)性水腫。(5) 神經(jīng)營養(yǎng)障礙所致的局限性水腫。(6) 局部粘液性水腫。（四） 伴隨癥狀水腫伴肝大者可能為心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性，而同時有頸靜脈怒張者則為心源性。水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見于心源性。水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。 水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見于經(jīng)前期緊張綜合征。水腫伴消瘦、體重減輕者，可見于營養(yǎng)不良。（五）病史詢問要點水腫出現(xiàn)時間、急緩、部位(開始部位及蔓延情況)、全身性或局部性、是否對稱性、是否凹陷性，與體位變化及活動關(guān)系。結(jié)釋鏈蹌絞塒繭綻綹蘊網(wǎng)縉媯傾飛鉭。有無心、腎、肝、內(nèi)分泌及過敏性疾病病史及其相關(guān)癥狀，如心悸、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、食欲、體重及尿量變化等。 餑詘鉈鯔縹評繒肅鮮驃換嚨顢紋飆曖。水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系。 平時生活習(xí)慣、營養(yǎng)條件、有無過敏現(xiàn)象、職業(yè)上接觸的物質(zhì)等。如系局部水腫，應(yīng)詢問局部有無外傷、腫塊壓迫或炎癥情況，有無可引該區(qū)域靜脈和（或）淋巴系統(tǒng)回流受阻、壓力增高等情況。爺纜鉅摯騰廁綁藎箋潑鳥輳諫闌颼釧。診治經(jīng)過。（六）全科醫(yī)學(xué)診斷思維具有這種癥狀或體征的常見病有哪些？嚴(yán)重的心源性水腫可以出現(xiàn)胸腔積液，需要與胸膜炎加以鑒別。有沒有忽視了什么重要的疾??？心臟、腎臟等疾病。有沒有什么疾病容易被遺漏？心力衰竭等。臨床應(yīng)選擇哪些檢查項目有利于作出診斷？根據(jù)患者病史，可以選擇心電圖、胸片、血液生化（肝腎功能等）檢查。必要時，可進行心臟超聲波檢查等。（七）處理原則病因治療：為治療關(guān)鍵。對癥治療：主要是利尿，利尿劑可依據(jù)血清電解質(zhì)情況選用。低白蛋白血癥者可輸注白蛋白。注意事項(1)如果經(jīng)過三次診療后，患者仍不能得出診斷結(jié)論，那么就應(yīng)該及時要求其他醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)院進一步診療。(2)避免隨意應(yīng)用利尿劑及過度利尿?qū)е旅撍碗娊赓|(zhì)紊亂。（茅丹）七、黃疸（一）概述黃疸（jaundice）是由于血清中膽紅素含量升高致使皮膚、黏膜和鞏膜黃染的癥狀和體征?！?～1mg/dl)；～(1～2mg/dl)時，臨床黃疸不易察覺，稱為隱性黃疸； （2mg/dl）時出現(xiàn)臨床可見的黃疸。錁熾邐繒薩蝦竇補飆贗轤濕皺術(shù)颶摜。（二）病因分類溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸先天性非溶血性黃疸（三）發(fā)生機制血清總膽紅素的含量多少與是否發(fā)生黃疸有關(guān)。游離膽紅素主要來源于血循環(huán)中衰老的紅細胞，在肝臟作用下形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱為結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素為水溶性，可以通過腎小球濾過從尿液中排泄或經(jīng)膽管排入腸道。當(dāng)紅細胞破壞過多、肝功能受損或膽道阻塞時，即可能使得血清中膽紅素含量增加，出現(xiàn)黃疸。曠戧輔鑽襉倆瘋謅琿鳳紂鱟奐貪颯邇。（四）臨床特點皮膚、黏膜及鞏膜出現(xiàn)不同程度的黃染或伴有皮膚瘙癢。實驗室檢查：血清膽紅素增高。根據(jù)黃疸的不同病因，可能伴有貧血、肝功能異常等。（五）伴隨癥狀發(fā)熱：黃疸伴有發(fā)熱時，需注意肝、膽道的炎癥與急性傳染病、敗血癥及大葉性肺炎等疾患。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰背酸痛、血紅蛋白尿及貧血，提示急性溶血性貧血。轉(zhuǎn)厙蹺僉詘腳瀕諮閥糞嶁藹頷劑颮掃。腹痛：黃疸伴有右上腹陣發(fā)性絞痛，常見于膽石癥、膽道蛔蟲癥。右上腹隱痛或脹痛應(yīng)考慮病毒性肝炎。肝癌及胰腺癌等惡性疾患常常為持續(xù)性疼痛或劇痛。右上腹劇痛伴高熱、寒戰(zhàn)、黃疸為夏科（Charcot）三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎。嬤鯀賊灃謁麩溝賚淶鋸餓嶁諒綢風(fēng)轎。肝臟腫大：黃疸伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肝臟腫大提示急性膽道感染、阻塞或肝膿腫。明顯腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者，常見于肝癌。輕度肝臟腫大，質(zhì)地較硬，邊緣不整，表面有小結(jié)節(jié)，見于肝硬化。頸靜脈怒張、肢體下垂部位水腫、肝頸靜脈反流征陽性，應(yīng)注意右心衰竭。訊鎬謾蟈賀綜樞輒鎖廩諭銥瘞頓顰懌。脾臟腫大：見于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血及淋巴瘤等。膽囊腫大：常見于胰腺癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管結(jié)石等引起的膽總管阻塞。腹水：可見于重癥肝炎、肝硬化失代償期、肝癌及右心衰竭等。（六）病史詢問要點起病緩急、病程長短及誘因等。有無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗。了解各系統(tǒng)癥狀及體征。有無傳染病接觸史及疫區(qū)長期生活史。性病史、旅游史及職業(yè)等。發(fā)病后的一般狀況。家庭成員健康情況，有無類似發(fā)病史。診治經(jīng)過。（七）全科醫(yī)學(xué)診斷思維具有這種癥狀或體征的常見病有哪些？膽囊腫大伴有黃疸的患者，須警惕胰腺癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管結(jié)石等引起膽總管阻塞的鑒別診斷。有沒有忽視了什么重要的疾??？肝臟腫大伴黃疸、發(fā)熱、消瘦者，須注意感染性與非感染性疾病的鑒別，如肝膿腫、肝癌等。有沒有什么疾病容易被遺漏？右心衰竭伴黃疸時，通過病史詢問、體格檢查等可能作出判斷。臨床應(yīng)選擇哪些檢查項目有利于作出診斷？⑴血、尿及糞常規(guī)檢查。⑵血液生化檢查。⑶血液腫瘤標(biāo)志物檢查，如AFP、CEA等。⑷肝膽胰腺超聲波檢查。⑸必要時選擇腹部CT、胰膽管逆行造影等檢查。（八）處理原則病因治療：明確病因及去除病因是治療的關(guān)鍵。對癥治療：利膽治療。對診斷不明、擬為惡性肝膽疾病或急性化膿性膽管炎等患者需及時轉(zhuǎn)診。（方建新）八、頭痛（一）概述頭痛（headache）是指額、頂、顳及枕部的疼痛。 （二）病因分類顱腦病變 感染；血管病變；占位性病變；顱腦外傷；其他，如偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇；腰椎穿刺后及腰椎麻醉后頭痛等。兒躉讀閌軒鯀擬釔標(biāo)藪疇礎(chǔ)處櫚顫蹌。顱外病變 顱骨疾?。活i部疾?。簧窠?jīng)痛；其他，如眼、耳、鼻和齒疾病等。全身性疾病 急性感染伴發(fā)熱；心血管疾病，如高血壓等；中毒；其他，如尿毒癥、低血糖、貧血等。（三）發(fā)病機制頭痛發(fā)病機制較為復(fù)雜，主要有以下幾種情況：血管因素。腦膜受刺激或牽拉。具有痛覺的腦神經(jīng)（10三對腦神經(jīng)）和頸神經(jīng)被刺激、擠壓或牽拉。頭、頸部肌肉的收縮。五官和頸椎病變等。生化因素和內(nèi)分泌紊亂。神經(jīng)功能紊亂等。（四）臨床特點發(fā)病情況 急性發(fā)病并有發(fā)熱者常為感染性疾病引起。顱內(nèi)疾病如蛛網(wǎng)膜下腔出血者，常常急劇、持續(xù)頭痛，可并有不同的意識障礙，無發(fā)熱。血管性頭痛或神經(jīng)官能癥，具有長期、反復(fù)發(fā)作或搏動性的頭痛。顱內(nèi)占位性病變，常有慢性進行性頭痛并有顱內(nèi)壓增高的癥狀（嘔吐、脈緩、視神經(jīng)乳頭水腫等）。肌收縮性頭痛（又稱肌緊張性頭痛）無顱內(nèi)高壓的癥狀，常在焦慮、情緒緊張時發(fā)作，多見于青壯年?？壧A詞嗇適籃異銅鑑驃噴麗頡趨顥冪。頭痛部位 偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)。高血壓引起的頭痛多在額部或整個頭部。全身性感染或顱內(nèi)感染性疾病，常為整個頭部疼痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血可能還伴有頸部疼痛。眼源性頭痛局限于眼眶、前額或顳部。鮒簡觸癘鈄餒嬋鏘戶潑閡諏誹呂顙貽。頭痛的程度與性質(zhì) 頭痛的程度一般分為輕、中、重三種，但與病情的輕重并不一致。三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為劇烈。腦腫瘤的疼痛程度多為中度或輕度。高血壓、血管性及發(fā)熱性疾病引起的頭痛，常有搏動性。瞇毆蠐謝銀癩嘮閣蹺贗襝攖癰繳顢屜。頭痛發(fā)作與時間的關(guān)系 顱內(nèi)占位性疾病引起的頭痛常在清晨加劇。鼻竇炎引起的頭痛亦以清晨或上午多見。叢集性頭痛常在晚間發(fā)作。女性偏頭痛與月經(jīng)期有關(guān)。閔屢螢馳鑷雋劍頌崗鳳測際塤飼顳譾。加重或緩解頭痛的因素 顱內(nèi)高壓性、血管性、顱內(nèi)感染性及腦腫瘤性頭痛在咳嗽、打噴嚏、搖頭及俯身時加劇。叢集性頭痛在直立位時可緩解。偏頭痛在使用麥角胺后可緩解。檁傷葦開閾燈傘饉諧糧茲繃頎濼額姍。（五）伴隨癥狀頭痛伴發(fā)熱，見于感染性疾?。ㄈ硇曰蝻B內(nèi)疾?。?。頭痛伴惡心、嘔吐者為顱內(nèi)壓增高，偏頭痛的患者在嘔吐后頭痛可減輕。頭痛伴癲癇發(fā)作者，見于腦血管畸形、腦腫瘤及腦內(nèi)寄生蟲病等。頭痛伴腦膜刺激征，見于蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦膜炎等。頭痛伴眩暈者，提示小腦腫瘤、椎基底動脈供血不足等。頭痛伴視力障礙者，注意青光眼、腦腫瘤等。（六）病史詢問要點頭痛起病的快慢（急性頭痛、慢性間歇性頭痛）、頭痛部位、頭痛性質(zhì)、頭痛持續(xù)時間、頭痛程度等。如為慢性頭痛，則詢問頭痛間歇發(fā)作次數(shù)和日期。鄭餼腸絆頎鎦鷓鮞嚶錳鉻廄說輞顏諉?；疾∫詠淼陌殡S癥狀、誘發(fā)加重和緩解因素。有時可提供病因的依據(jù)，所以盡可能仔細詢問。診療經(jīng)過問診 在外做過哪些檢查：血常規(guī)、頭顱CT/MRI、腦脊液檢查結(jié)果。血壓、眼壓和五官科檢查結(jié)果。經(jīng)過哪些治療，療效如何？棄鈾縫遷馀氣鰷鸞覲廩脫轉(zhuǎn)畬圖顓壢。其他 遺傳家屬史；長期疫區(qū)居住史；頭顱外傷史及在牧區(qū)的生活史，應(yīng)注意包蟲病和囊蟲病。（七）全科醫(yī)學(xué)診斷思維具有這種癥狀或體征的常見病有哪些？如頭痛伴癲癇發(fā)作者，應(yīng)注意腦血管畸形、腦腫瘤及腦內(nèi)寄生蟲病等。有沒有忽視了什么重要的疾病？顱內(nèi)腫瘤等。有沒有什么疾病容易被遺漏？腦內(nèi)寄生蟲病等。臨床應(yīng)選擇哪些檢查項目有利于作出診斷？根據(jù)病情，選擇腦電圖、頭顱CT等檢查。（八）處理原則頭痛?治療包括藥物治療和非藥物物理治療兩部分。治療原則包括對癥處理和原發(fā)病治療兩方面。原發(fā)性頭痛急性發(fā)作和病因不能立即糾正的繼發(fā)性頭痛可給予止痛等對癥治療以終止或減輕頭痛癥狀，同時亦可針對頭痛伴隨癥狀如眩暈、嘔吐等予以適當(dāng)?shù)膶ΠY治療。對于病因明確的繼發(fā)性頭痛應(yīng)盡早去除病因，如顱內(nèi)感染應(yīng)抗感染治療，顱內(nèi)高壓者宜脫水降顱壓，顱內(nèi)腫瘤需手術(shù)切除等。調(diào)誶續(xù)鷚髏鋮饅喪劉藪顯澮壚艙題誄。對因治療。對癥治療：⑴藥物治療：止痛藥物包括：非甾體抗炎止痛藥、中樞性止痛藥和麻醉性止痛藥。⑵非藥物治療：頭痛非藥物治療包括：物理磁療法、局部冷（熱）敷、吸氧等。（九）預(yù)防厲聳紐楊鱔晉頇兗蓽驃鶚騅頇騎顆嘵。頭痛?的防治應(yīng)減少可能引發(fā)頭痛的一切病因，包括避免頭、頸部的軟組織損傷、感染、避免接觸及攝入刺激性食物、避免情緒波動等，同時還應(yīng)及時診斷及治療繼發(fā)頭痛的原發(fā)性疾病。鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥以及三環(huán)類抗抑郁藥物對于預(yù)防偏頭痛、緊張性頭痛等原發(fā)性頭痛發(fā)作有一定效果。苧璦籮藶黃邏閂巹東澤達藥誣瀅穎訐。頭痛?患者應(yīng)減少巧克力、乳酪、酒、咖啡、茶葉等易誘發(fā)疼痛食物。同時口味飲食應(yīng)清淡，忌諱辛辣刺激、生冷的食物。鴿攝禱鋅儀憚銼嚕緡贊綁塵瑤鄲頷厙。（丁志良）九、昏迷（一）概述昏迷(a)是嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按照其意識障礙的程度可分為輕度昏迷、中度昏迷及深度昏迷三個階段。簞嗇癲剴凈趕鉤嬙鱷鳧徑鉍塊娛頻釁。（二）病因分類導(dǎo)致昏迷的原因很多，臨床通常分為：顱內(nèi)疾病和顱外疾?。ㄈ硇约膊。?。顱內(nèi)疾病 ⑴腦血管疾?。簽樽畛Ｒ姷幕杳栽?，包括腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；頑鷙瑪濱廈峴轆庫糞糧驪癬韌螢頤剄。⑵腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫；⑶顱腦損傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。⑷顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等。顱外疾?、偶毙愿腥拘约膊。簢?yán)重膿毒血癥、感染中毒性腦病等。⑵內(nèi)分泌與代謝性疾?。▋?nèi)源性中毒）：如肝性、腎性、胰性、肺性、心源性腦病、糖尿病性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、乳酸中毒等。漬閫熾訣團諳賡戰(zhàn)餛錳貨齏詢鯪頦鎣。⑶外源性中毒：包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、食物、植物或動物類中毒等等。⑷缺乏正常代謝物質(zhì)：缺氧如CO中毒、貧血性腦病，窒息及高山??；缺血如心律失常、心力衰竭、心臟驟停、心肌梗死、休克等。低血糖如胰島素瘤、嚴(yán)重肝病、胃切除術(shù)后、RI注射過量及饑餓等。鐸輜澠頂嫻塊謂斕痹廩矯詼現(xiàn)獨潁儺。⑸水、電解質(zhì)平衡紊亂。⑹物理性損害如：日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。（三）發(fā)生機制由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)