【文章內(nèi)容簡介】 燼觶騮揚銥鯊臘騖韋。（五）循證醫(yī)學(xué)實踐的目的及其對臨床醫(yī)學(xué)的影響循證醫(yī)學(xué)實踐的目的循證醫(yī)學(xué)實踐對臨床醫(yī)學(xué)的影響（六）臨床證據(jù)產(chǎn)生的基本方法醫(yī)學(xué)研究是產(chǎn)生證據(jù)的根本源泉（1）明確證據(jù)擬解決的主要問題（2）明確證據(jù)所代表的對象（3）明確證據(jù)的設(shè)計方案a隨機對照試驗(RCT)評價b隊列研究: c病例對照研究: d斷面研究 e總結(jié)和報告(4)干預(yù)措施和對照條件(5)影響研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚(6)研究終點指標(biāo)及其意義(7)合理的統(tǒng)計學(xué)分析與評價(8)證據(jù)的應(yīng)用與推廣價值 文獻資料（1）學(xué)術(shù)專著及論文集（2）學(xué)術(shù)期刊臨床實踐經(jīng)驗的積累現(xiàn)場調(diào)查的證據(jù)（七）尋找和提出臨床問題的方法概述（1）找出臨床問題的重要性①提出一個好的問題，用可靠的方法去回答這個問題，是實施循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。②醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要 ③循證醫(yī)學(xué)所賦予的任務(wù) （2）找準臨床問題應(yīng)具備的條件①對患者的責(zé)任心；②具有豐富的醫(yī)學(xué)知識；③有一定的人文知識④扎實的臨床技能⑤臨床綜合分析能力 尋找循證醫(yī)學(xué)臨床問題的方法（1）臨床問題類型一般性問題；特殊臨床問題；患者所關(guān)心的問題（2）臨床問題的構(gòu)建形式和方法 a、一般臨床問題的構(gòu)建形式①有關(guān)一般性臨床問題的構(gòu)建 由問題的詞根＋動詞；一種疾病或疾病的某一方面②特殊性的臨床問題 病人本次入院或來門診求診需要解決的問題以及在入院后由于病情變化產(chǎn)生的新問題；診斷方面的問題；治療方面的問題；病因方面的問題；預(yù)后方面的問題。謾飽兗爭詣繚鮐癩別瀘鯽礎(chǔ)輪駭騷獅。 b、提出臨床問題的參考方法 c、針對病人實際情況提出問題 d、為臨床科研提出問題(八)臨床證據(jù)的資源及其檢索方法證據(jù)的種類和分級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別級別I：研究結(jié)論來自對所有設(shè)計良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗。級別Ⅱ：研究結(jié)論至少來自一個設(shè)計良好的RCT。級別Ⅲ：研究結(jié)論來自設(shè)計良好的準臨床試驗，如非隨機的、單組對照的、前后隊列、時間序列或配對病例對照系列。咼鉉們歟謙鴣餃競蕩賺趲為練濺騙閻。級別Ⅳ：結(jié)論來自設(shè)計良好的非臨床研究，如比較和相關(guān)描述及病例研究。級別Ⅴ：病例報告和臨床總結(jié)及專家意見。證據(jù)的來源（1）一級來源證據(jù)：①醫(yī)學(xué)索引在線(MedlineIndex Medicus Online)瑩諧齷蘄賞組靄縐嚴減籩諏戀鄰驂灝。②Embase數(shù)據(jù)庫(Embase Database)麩肅鵬鏇轎騍鐐縛縟糶爾攤鱘嫗騅鐳。③中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(Chinese Biomedical Literature Database。CBM)納疇鰻吶鄖禎銣膩鰲錟顫階躦萵騍潤。④中國期刊全文數(shù)據(jù)庫⑤中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane 中心數(shù)據(jù)庫(ChineseEvidenceBasedMedicine/Cochrane Center Database。CEBM/CCD) 以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機對照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫。風(fēng)攆鮪貓鐵頻鈣薊糾廟誑繃紙鯉騏鍔。（2）二級來源證據(jù)二級來源證據(jù)為對原始研究證據(jù)進行了處理的二次研究證據(jù)。包括①Cochrane 圖書館（Cochrane Library CL)： 主要包括四部分《Cochrane Database of Systematic Reviews 》系統(tǒng)評價全文庫(CDSR)；《 Database of Abstracts of Reviews of Effects》療效評價文摘庫( DARE)；《 The Cochrane Central Register of Controlled Trials 》臨床試驗中心登記庫( CENTRAL)；《 Cochrane Review Methodology Database 》評價方法學(xué)數(shù)據(jù)庫(CRMD)滅噯駭諗鋅獵輛覯餿藹猙廚憮犧駿灃。②最佳證據(jù)③循證醫(yī)學(xué)評價(Evidence Base Medicine Reviews, EBMR)④指南(Guidelines)數(shù)據(jù)庫 a國立指南庫(National Guideline Clearinghouse。NGC)（美國）。 b指南(Guidelines)。臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。（英國）。⑤正在進行中的研究注冊目錄評價與傳播中心數(shù)據(jù)庫(centre for Reviews and Dissemination Database。CRDD)鐒鸝餉飾鐔閌貲諢癱騮吶轉(zhuǎn)鮭錢驗鎖。證據(jù)的檢索 （1）基本思路（2）基本步驟 計算機檢索；計算機檢索實例證據(jù)來源（1）網(wǎng)上資源 醫(yī)學(xué)搜索引擎：①OMNI；②ClinjWeb；③Medfinder ；④Healthfinder 其他的證據(jù)搜索引擎：生物醫(yī)學(xué)搜索引擎，如Intute、MedWeb、HON、KI等；美、英、瑞士等國一些很有影響的臨床醫(yī)學(xué)商業(yè)網(wǎng)站，如：Medscape、medical student、eMedicine、Mdlinx、Docguide、Gpnotebook等；政府機構(gòu)、學(xué)協(xié)會專業(yè)機構(gòu)成果及其數(shù)據(jù)庫；網(wǎng)上重要免費書刊。攙閿頻嶸陣澇諗譴隴瀘鐙澮蹤島騁檻。（2）其他的數(shù)據(jù)庫①免費文獻庫②專業(yè)的文獻數(shù)據(jù)庫(九）、循證醫(yī)學(xué)實踐的個體化原則和方法最佳臨床證據(jù)的特征真實性 重要性 實用性生物學(xué)依據(jù)任何臨床研究成果可否應(yīng)用患者，首先應(yīng)該考慮去生物學(xué)依據(jù)。如病源生物、抗生素治療、種族等生物學(xué)方面的問題。趕輾雛紈顆鋝討躍滿賺蜆騍純蠅驪銬。病理生理學(xué)依據(jù)臨床研究成果應(yīng)用還必須考慮患者的病理生理特點，對于病情較重的患者，即使是最佳證據(jù)也應(yīng)該有針對性的分層考慮。夾覡閭輇駁檔驀遷錟減汆藥徑鴕駭槍。社會—心理及經(jīng)濟特點“最佳證據(jù)”對不同的社會—心理及經(jīng)濟特點的患者，會有很大差異。應(yīng)用研究證據(jù)要權(quán)衡利弊“最佳證據(jù)”是否可以用于個體患者，要權(quán)衡利弊。只有利大于弊，才可以使用。個體化干預(yù)的效果預(yù)測“最佳證據(jù)”應(yīng)用于個體患者干預(yù)，會產(chǎn)生什么效果？有什么結(jié)局？是醫(yī)生和患者都關(guān)心的問題，所以在應(yīng)用之前，要進行個體化干預(yù)的效果預(yù)測。以達到保障人民健康的目的。視絀鏝鴯鱭鐘腦鈞欖糲僉爾魷癆駱鈐。（十）循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用中常用的統(tǒng)計學(xué)方法臨床證據(jù)的數(shù)據(jù)資料類型（1）分類變量計數(shù)資料（2）數(shù)值變量資料（3）等級變量資料（4）配對資料（5）多因素分析的變量資料證據(jù)資料的質(zhì)量判斷（1）資料的完整性判斷（2）組間的基線資料是否可比（3）重復(fù)性檢驗（4）缺失值的分析（5）精確度分析統(tǒng)計學(xué)方法的正確抉擇（1）數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計描述的基本要求（2）有關(guān)統(tǒng)計學(xué)假設(shè)檢驗方法的正確抉擇（3）多因素分析及相關(guān)要求（4）總體分析和分層分析證據(jù)的臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義多項研究證據(jù)的綜合量化分析多項研究證據(jù)要考慮多試驗?zāi)康?、多測量手段、多研究終點試驗的復(fù)雜性。綜合量化分析最常用的方法是系統(tǒng)評價和Meta分析。偽澀錕攢鴛擋緬鐒鈞錠鈴鉍蹌鏟驊擷。參考教材:王家良，《循證醫(yī)學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社。三、發(fā)熱（一）概述正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使機體產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機體在致熱原（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，致使體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱（fever）。發(fā)熱是常見的癥狀之一，其本質(zhì)為人體對致病因子的一種全身性反應(yīng)。緦徑銚膾齲轎級鏜撟廟耬癬紇徑驕鄰。（二）病因分類發(fā)熱的原因很多，臨床通常分為：感染性發(fā)熱（infective fever）和非感染性發(fā)熱（noninfective fever）。騅憑鈳銘僥張礫陣軫藹攬齊彎議罵擰。感染性發(fā)熱 為發(fā)熱最常見的病因。各種病原體包括：細菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲、寄生蟲等侵入機體后，引起全身性或局限性感染，無論是急性感 染或慢性感染，均可引起發(fā)熱。癘騏鏨農(nóng)剎貯獄顥幗騮鴣詼驤齔駘輸。非感染性發(fā)熱 是指病原體以外的各種原因引起的發(fā)熱。非感染性發(fā)熱主要見于以下原因：⑴無菌性壞死物質(zhì)的吸收：內(nèi)臟梗死、大面積組織損傷等。⑵抗原抗體反應(yīng)：風(fēng)濕病、藥物熱、血清病等。⑶內(nèi)分泌及代謝疾?。杭卓?、嚴重脫水等。⑷皮膚散熱減少：廣泛皮炎、慢性心衰等。⑸體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：中暑、安眠藥中毒、顱內(nèi)出血、損傷、腫瘤等。⑹惡性腫瘤：惡性實體瘤、白血病等。⑺自主神經(jīng)功能紊亂：原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱及生理性低熱等。（三）發(fā)生機制致熱原性發(fā)熱⑴外源性致熱源（exogenous pyrogen） 外源性致熱源多為大分子物質(zhì)，是通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核吞噬細胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源，再作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，引起機體產(chǎn)熱和散熱過程動態(tài)平衡狀態(tài)紊亂，不能保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)，而產(chǎn)生發(fā)熱。常見的外源性致熱源種類包括：①各種微生物病原體及其產(chǎn)物；②炎性滲出物及無菌壞死組織；③抗原抗體復(fù)合物；④某些類固醇物質(zhì)；⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細胞激活因子。鏃鋝過潤啟婭澗駱讕瀘載撻贏禱驛懼。⑵內(nèi)源性致熱源（endogenous pyrogen） 又稱白細胞致熱源，如白介素、腫瘤壞死因子和干擾素等。通過血腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點（溫閾），使調(diào)定點上升，體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫加以重新調(diào)節(jié)。 榿貳軻謄壟該檻鯔塏賽緯闥糝鍔駕躦。①通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運動神經(jīng)使骨骼肌陣縮（臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)），使產(chǎn)熱增多；②通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊幟結(jié)廢擴駑彎。非致熱原性發(fā)熱⑴體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥等。⑵引起發(fā)熱過多的疾病：癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等。⑶因其散熱減少的疾?。簭V泛皮膚病、心力衰竭等。（四）臨床特點發(fā)熱的程度按口測法 (口腔溫度)測得體溫的高低臨床將發(fā)熱的程度分為：低熱：～38℃；中等發(fā)熱：～39℃；高熱：～41℃；超高熱：41℃以上。發(fā)熱的臨床過程及特點發(fā)熱的臨床經(jīng)過一般分為以下三個階段。⑴體溫上升期 體溫上升期常有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。①驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達39℃～40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒易發(fā)生驚厥。見于：瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流感、急性腎盂腎炎、輸液或某些藥物過敏反應(yīng)等。嶁硤貪塒廩袞憫倉華糲饃勵騮詡駐賭。②緩升型：體溫逐漸上升達高峰，多不伴有寒戰(zhàn)。如傷寒、結(jié)核病、布氏桿菌病等。⑵高熱期 是指體溫上升達高峰之后保持一定時間，持續(xù)時間的長短可因病因不同而有差異。如：瘧疾可持續(xù)數(shù)小時；大葉性肺炎、流感可持續(xù)數(shù)天；傷寒則可能持續(xù)數(shù)周。該櫟諼碼戇沖巋鳧薩錠謨贛贅眾騶嶠。由于體溫已達到或略高于上移的體溫調(diào)定點水平，體溫調(diào)節(jié)中樞不再發(fā)出寒戰(zhàn)沖動，故：寒戰(zhàn)消失；皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為擴張，使皮膚發(fā)紅并有灼熱感；呼吸加快變深；開始出汗。劇妝諢貰攖蘋塒呂侖廟痙湯籪糶駒責(zé)。⑶體溫下降期 由于病因消除，致熱源的作用逐漸減弱或消失，體溫中樞的體溫調(diào)節(jié)點逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱相對減少，散熱大于產(chǎn)熱，使體溫降至正常水平。此期表現(xiàn)為出汗多，皮膚潮濕。臠龍訛驄椏業(yè)變墊羅蘄囂馱廣閏駙孫。體溫下降的方式⑴驟降（crisis）：指體溫于數(shù)小時內(nèi)迅速下降至正常，有時可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常見于：瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎及輸液反應(yīng)。鰻順褸悅漚縫囅屜鴨騫鬩藶騍擯駟謔。⑵漸降（lysis）：指體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常，如：傷寒、風(fēng)濕熱等。熱型及臨床意義⑴稽留熱(contimled fever) 是指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃。常見于：大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。穡釓虛綹滟鰻絲懷紓濼視嬌賭謗駔墮。⑵弛張熱(remittent fever) 又稱敗血癥熱型。體溫常在39℃以上，波動幅度大，24h內(nèi)波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于：敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎等。隸誆熒鑒獫綱鴣攣駘賽澇鈧籜軍驢該。⑶間歇熱(intermittent fever) 體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于：瘧疾、急性腎盂腎炎等。浹繢膩叢著駕驃構(gòu)碭湊農(nóng)瑤帳結(jié)駁噴。⑷波狀熱(undulant fever) 體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布氏桿菌病。鈀燭罰櫝箋礱颼畢韞糲銨鵬駱隸驅(qū)訛。⑸回歸熱(recurrent fever) 體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?？梢娪冢夯貧w熱、霍奇金(Hodgk)病等。愜執(zhí)緝蘿紳頎陽灣熗鍵艤訥贓棧馴嘆。⑹不規(guī)則熱(irregular fever) 發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律?？梢娪冢航Y(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。貞廈給鏌綞牽鎮(zhèn)獵鎦龐朮戧籩賂馱見。（五）伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾??；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。結(jié)膜充血：常見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。單純皰疹：口唇單純皰疹，多見于急性發(fā)熱性疾病，如：大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、流感等。淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。出血：重癥感染、血液疾病、流行性出血熱、重癥肝炎等。關(guān)節(jié)痛：常見于敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕病及痛風(fēng)等。皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹、傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷，常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱，見于腦出血、巴比妥類藥物中毒等